急诊医学与急诊护理学概论

急诊医学与急诊护理学概论急诊分诊,一、急诊医学（EmergencyMedicine）,EmergencyMedicine,新兴综合性临床学科。主要包括急救医学、危重病学、复苏学、灾难医学、急诊医疗体系管理学等。多学科。涉及内、外、妇、儿等各专科中的急性病、危重病，并需要这些专业参与救助。边缘和交叉学科。多种疾病共存，又以某种疾病为重点突出。发展前景学科。急诊医学的发生和发展是医学科学进步和社会需求两个重要要素促进。,急诊医学发展史,1968年美国麻省理工工学院倡议建立“急诊医疗服务体系（Emergencymedicalservicesystem,EMSS）1972年美国医学会正式供认急诊医学是医学范围中的一门新学科1979年国际上正式承认急诊医学为独立的医学学科，成为医学领域中第23门专业学科,1987年5月经中华医学会同意正式成立了”中华医学会急诊分会“，急诊医学在我国被正式承以为一门独立的医学学科。1991年中华医学会急诊医学分会院前急救专业组正式成立。,急诊护理学发展史,与急诊医学同步成长的一门新学科，是急诊医学的重要组成部分。主要研究各种急性疾病、急性创伤、慢性病急性发作，及急危重病人的抢救护理等。现代急救（诊）护理学起源于19世纪南丁格尔（F.Nightingal，18201910）年代。社会发展的需要。,50年代初，最早出现了用于监护呼衰病人的监护病房。60年代起，急诊护理技术进入了有抢救设备配合的阶段。70年代起形成了急救医疗体系，并建立了网络系统。1980年7月，美国举行首次注册急诊护士（CertifiedEmergencyNurse,CEN）考试，正式确立了急诊专科护士地位。90年代，美国首先从麻醉科中开始培养专科护士，以后又有ICU护士、糖尿病护士、造口护士等。,急诊医学范畴,Firstaid（院前初步急救）Resuscitationmedicine（复苏学）：BLS（Basiclifesupport）ALS（Advancedlifesupport）PLS（Prolongedlifesupport）Disastermedicine（灾害医学）创伤学毒理学和急性中毒急诊医疗管理学Criticalcaremedicine（重症医学）,急救护理学范畴,院前（外）急救急诊科抢救危重症救护急救医疗服务体系的完善急危重症护理人才的培训科研工作,急/危/重症,抢救危重病人两个主要环节,急诊抢救,重症加强监护和进一步脏器支持以维护,EmergencyMedicineCCMICU,ICU，intensivecareunitCCM，criticalcaremedicineCCM独立学科，临床一级学科专科ICU：EICURICUNICUPICUCCU,急诊特点-Time,应急性突发性不可预见性机动性协作性社会性艰巨性,急诊就是在最短的时间内减轻和或者解除患者痛苦，为后续治疗赢得宝贵时间。,急诊医学急救医学,对急危重症、创伤和意外伤害进行评估、急诊处理、治疗和预防的学科专业体系，核心是判断和救治急症和危重症及创伤。,急诊,医学,急救,医学,侧重于急危重症、创伤和灾害事件的急救反应能力，包括急救人员、车辆、通讯调动准备，现场抢救、转运，到达医院急救，更加突出抢救生命和稳定生命体征的救治于组织管理，其核心在于救治合理过程。,我国急诊医学三阶段,第一阶段：起步（分诊与专科支援）第二阶段：理论体系形成（自主型急诊模式形成）第三阶段：急诊体系（EMSS）完善（“三位一体”）,“三环理论”体系,院前急救,院内急诊抢救,急诊重症监护病房,交通工具,120陆路救护车直升机医用小飞机,急诊科=分诊科=中转站？,急诊医学专业化,相对于其他学科专业化本身专业化（进一步分科化），博中有专，如急诊内科、急诊外科、中毒中心、创伤救治中心急诊专业护士,急诊就诊分区,抢救区危重病就诊区一般病人就诊区,急诊病人分类,A类濒死。先抢救后诊断B类危重病。救诊并重C类一般急诊病人。留观,急诊死亡前三位的疾病,心脑血管疾病创伤呼吸系统疾病,急救绿色通道,急救绿色生命安全通道，是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查、优先住院原则，医疗相关手续按情补办。凡有生命危险的病人均应进入绿色通道，各种抢救项目均应贴上显著地相应标志，一切手续由专职人员办理，实行一条龙服务。要求各个环节24h均有值班人员。院内急会诊10min内到位。,急诊医学发展前景,1.队伍专业化2.装备现代化3.管理制度化4.技术标准化5.信息网络化6.急救普及化7.水平国际化,急诊护理工作流程,接诊分诊处理,二、急诊分诊（Triage）,概念,行简单快速评估，了解其医疗需求，判断就诊紧急程度。使其在恰当的时机、恰当的治疗区域、获得恰当的治疗与护理的过程。是EMSS重要环节、抢救危急重症病人关键。对于争取救治时间、挽救病人生命有重大意义。,1.分诊处的设置,位置:急诊入口（面对急诊科大门,面向候诊区，与挂号处相邻或共用）人员:资深急诊分诊护士辅助护理人员挂号员或导诊员或秘书保安等。,物品:基本评估：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等简单急救：如无菌敷料、止血带、口咽通气管等转运：平板车,轮椅办公：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等宣教：如就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康宣教等其他：电子显示屏、纸杯、手纸、简单便民物品,2.分诊的作用1.病人登记(Patientregistration)2.治疗(Medicaltreatment)初步急救治疗（如CPR）简单处置（如创伤压迫止血）3.建立公共关系(Publicrelation)4.统计数据与分析(Statisticaldatacollectionandanalysis)。,3.分诊SOAPIE程序,S（subjective）：主观感受。收集病人主诉及伴随症状O（objective）：客观现象。收集病人客观体征A（analysis）：估计。资料综合分析后得出初步判断。P（plan）：计划。根据判断结果进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。I（implementation）：实施。实施必要的检查与护理措施。E（evaluation）：评价。进行准确性评价。,4.护理评估,Primarysurvey（初步评估）ABCsSecondarysurvey（进一步评估）创伤评估非创伤评估,（1）ABCs,Airway（气道通畅）Breathing（呼吸）：频率、节律、深度、形态等Circulation（循环）：血液循环、组织灌注Disability（神经系统状况-意识水平）Environmentcontrol（暴露和环境控制）：创伤部位及深度，中毒后是否迅速脱离原环境,（2）创伤评估顺序,询问病史及损伤机制程序评估（头面颈胸腹骨盆四肢）头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压颈部评估：有无压痛、畸形胸部评估：呼吸运动是否对称腹部评估：有无压痛、反跳痛和肌紧张骨盆评估：有无压痛四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感,（3）非创伤评估,接诊：护理体验：用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估和鉴别其症状和体征,5.评估技巧(surveyskill),生命体征评估：TRTS评分颅脑外伤评估：Glasgow评分创伤评估记录：CRAMS评分反应评估：AVPU描述疼痛评估：PQRST描述,TRTS评分（212）,Glasgow评分（315）,CRAMS评分（010）,创伤评估：9分轻度创伤，8为重伤C（Circulation，循环）：毛细血管充盈正常和SBP100mmHg为2分，毛细血管充盈延迟和SBP8599mmHg为1分，毛细血管充盈消失和SBP35次/分为1分，无自主呼吸为0；A（Abdomen，腹部）：无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张、连枷胸或有穿通伤为0分；M（Motor，运动）：运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分；S（Speech，语言）：正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整的词语为0分。,AVPU（反应描述）,A（Alert）：警觉V(Respondsvocalstimuli)：对声音的反应P(Respondsonlypainfulstimuli)：对疼痛的反应U(Unresponsive)：无反应,PQRST（疼痛病人的描述）,P（Provoke）诱因：疼痛发生诱因及加重或缓解因素Q（quality）性质：绞痛、钝痛、电击、刀割、针刺、烧灼样等R（radiate）放射：有否放射，向哪些部位放射S（severity）程度：疼痛程度如何，把无痛到不能忍受用110的数字来比喻T（time）时间：疼痛开始、持续、终止时间,分诊护士评估应具有高度的灵活性！,6.病情严重度分类,三级（级）分类法（我国）,I级Emergency（急危症）：如不立即抢救与治疗，将死亡或丧失肢体。II级Urgent（急重症）：病情严重，短时间内可以等待，仍需尽快治疗。级Non-urgent（普通急诊）：一般急症或轻度不适，无生命危险，可等待就诊。,五级（V级）分类法,I级：Immediate（急危症）级：Veryurgent（急重症）级：Urgent（紧急）级：Stander（亚紧急）V级：Non-urgent（非急诊）,颜色分诊（病情严重程度分级）,颜色分诊图,7.病情危重判断,生命体征不稳定（意识、呼吸、循环）注意胃肠功能衰竭血液病危象注意序贯性脏器功能衰竭,意识障碍及精神症状,嗜睡、昏睡、昏迷烦躁、抽搐等精神障碍,呼吸异常,注意结合基础疾病的呼吸困难！,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,病因,肺源性：肺炎,肺外源性：急性重症胰腺炎（SAP）、脓毒症（sepsis）、创伤、休克、输血,休克,休克的本质？血压低=休克？早期快速判断：意识状态、呼吸、皮肤、尿量、血流动力学参数、氧代谢参数（ScvO2、DO2、VO2、血乳酸）,腹胀,气胀（肠麻痹胃肠功能衰竭，比呼吸、循环更难处理，应及早处理）水胀（腹腔积液）,注意：腹胀并不都是病理表现！是一个不令人注意的症状。吞气症：左上腹局限性（焦虑和消化不良者）。弥漫性腹胀：摄入大量不易吸收的糖类的水果或蔬菜，发酵而成。,肠（胃）胀气,往往是MODS一部分提示预后差致腹内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）,腹腔积液,液波震颤,移动性浊音,血液系统危象,WBC：1109/L易感染；100109/L，如见于白血病易颅内出血HB：3g/dl易引起急性左心衰PLT：10109/L易严重出血皮肤出血：出血点/紫癜：血管与血小板疾患瘀斑：凝血功能障碍,出血点（2mm）紫癜（25mm）瘀斑（5mm）,序贯性脏器功能衰竭,初来诊时病情并不严重，但逐步进展、最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心衰、呼衰、肾衰等接踵而来。常见于高龄，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃,8.动态评估分诊注意事项,评价包括两部分就诊病人病情进行评价等待病人病情及时评价确定病情变化情况，必要时，需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。,分诊注意事项,常见重点：生命体征、出血、疼痛、体温等优先：老、儿、残、障及复诊病人注意：虐待攻击倾向、酒精、吸毒、ARDS等病人。,三、成批伤的分诊,成批伤：同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤。特点：突发性强；损伤人员多；损伤的种类和性质复杂；院外发生；环境条件差等要求：快速决定转送次序方法：简单颜色分诊法,1.院前急救分诊,不必转运（已死亡）,尽快转运（病重）,立即转运（病危重）,暂缓转运（一般）,多发伤现场分诊时需采取的抢救措施,处理原则“先救命、再救伤！”与病因治疗不矛盾！,现场措施：,体位：舒适卧位危重病人平卧位，头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外）呼吸道畅通：异物、舌后坠呼吸功能支持：吸氧口咽通气管加压面罩气管插管或气管切开循环支持：观察脉搏、建立静脉通路、寻找出血源并控制神经系统简单检查：意识、瞳孔彻底地暴露：全面检查和伤情评价,2.院内急诊分诊,（1）检伤初步评估:气道,呼吸,循环,出血进一步评估:意识、颈椎损伤的可能性、开放伤口、骨折、烧伤、其它损伤（2）即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中,已死亡，不需救治,普通，可在2h内救治,最紧急，需立即救治,（3）病情紧急程度分级（颜色标志）,非