肿瘤个体化治疗与中医辨证论治

,自治区职业病医院中医肿瘤科主任医师,肿瘤个体化治疗与中医辨证论治,一、肿瘤防治工作现状二、中医论治肿瘤的特色三、肿瘤机制的复杂性与中医观念四、中西医结合肿瘤治疗中具体运用,一、肿瘤防治工作现状,全球与我国的癌症发病率和死亡率居高不下，最新年报显示2009年中国癌发病率285.91/10万，死亡率为180.54/10万，每年约有300万新发病例。如果这一趋向得不到改善，预期到2020年，全球每年新发病例将达1500万；肿瘤病人总数，在发展中国家将增长73，而发达国家增长29。这很大程度上是老年人口增加的结果。我国将造成千亿的经济损失，流行形势十分严峻，癌症整体防治体系不够健全，资源、人员、经费相对不足，临床诊治规范化程度不高，防治任务十分艰巨。,多学科协作器官移植和外科复杂手术日趋安全不同放射源的精准放射技术拓宽放射适应症，提高疗效化疗新药与靶向药物的使用介入性技术中医药为晚期癌症的姑息性治疗提供有效的支持,（一）本世纪癌症治疗的进步,肿瘤耐药、转移、复发原因,（二）从当前研究热点反思肿瘤本质,同一标本两种激酶区突变,治疗过程中产生表型变化,具迁移性、侵袭性生长,肿瘤微环境异常，促进肿瘤新生血管,异质性指肿瘤在生长过程中经过多次分裂增殖，其子细胞在分子生物学或基因方面的改变，使肿瘤的生长速度、侵袭能力等产生差异。而肿瘤异质性导致的个体差异表现为不同患者对同一药物的敏感性差异很大，使肿瘤的治疗和预后较其他疾病更加复杂和困难，催生了肿瘤个体化治疗时代的到来。,（三）分子靶向治疗是个体化治疗的体现,肺腺癌驱动基因：,（四）内科领域转化性研究推动临床,表皮生长因子（EGFR）突变基因-EGFR-TI;,中医药研究尝试对T790M的调控作用,EGFR20外显子（T790M）突变-EGFR-TKI耐药；,间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因-克唑替尼（Crizotinib）,分子靶向药使肿瘤内科治疗更精细和个体化，现阶段仍不能代替传统的多学科疗法。目前临床应用靶向药超过30种，约1/3的靶向药疗效尚有待提高。不平衡的效价比亦是患方和医方必须慎重考虑的问题。靶向治疗亦在临床中积累经验，不断提高。,（五）分子靶向治疗是个体化治疗的体现,肿瘤临床基础,基础的深化,规范化治疗（多学科综合治疗）,个体化治疗（靶向治疗）,二、中医论治肿瘤的特色,中医治疗癌瘤的历代学术精华,重视肿瘤临床中的“带瘤生存”,广义辨证论治肿瘤有“三层含义”,中医治疗癌瘤的学术精华分散记载于古医经、内外妇儿杂病各科医著和民间验方中。殷墟甲骨文上已有“瘤”字的记载，黄帝内经录有“昔瘤”、“筋瘤”、“肠蕈”、“积聚”等肿瘤病名。历代医家从理论到临床实践繁荣了肿瘤学科，至现代不断充实发展，使中医肿瘤学在中医内科、外科、妇科等杂病学科中脱颖而出，成为中医学的崭新临床分科。,（一）中医治疗癌瘤的学术精华,中医肿瘤病因学发病学,癌症舌诊脉法研究,中医肿瘤治法治则研究,中医肿瘤临床治疗学,肿瘤的康复与抗复发,抗癌新制剂研究,中医肿瘤古籍医案整理,中西医结合研究成果现代医学的先进仪器,勤求古训博采众方,理论联系实际临床诊疗专书,历代医家临床各科室宝贵经验流传民间致癌特技,脏腑经络学说,认病辨证施治原则,抗癌中草药学,二、中医论治肿瘤的特色,中医治疗癌瘤的历代学术精华,重视肿瘤临床中的“带瘤生存”,广义辨证论治肿瘤有“三层含义”,（二）广义辨证论治肿瘤有“三层含义”,首层辨病,三层辩症,二层辩证,金匮要略“某某病脉证治并治”，即先认病后辩证，证（症）乃由病所派生，只讲证不认病，有如皮之不存毛将焉附？,首层辨病,咳嗽,肺癌咳嗽,上感咳嗽,腺癌痰湿,鳞癌-热毒,低分化、未分化癌肉瘤-湿毒,如肺癌患者就诊时的主要症状,就诊时主要症状,0,20,40,60,80,100,咳血,食欲减退,疼痛,咳嗽,呼吸困难,症状发生率,Hollenetal1999,辨肿瘤在某阶段的证候群。如肺癌咳嗽痰多、气短疲乏、脘闷纳呆，苔白腻，脉濡或滑者属脾虚痰湿，在相对时间段治疗着重益气除痰。,二层辩证,肿瘤本病,内科疾病,精神疾患,综合证候,癌患者,国家“十五”攻关课题研究：应用益气除痰法治疗脾虚痰湿型肺腺癌，中位生存期达到13个月。现正探索肺癌中医相关证型的蛋白组学特征，了解特征性差异表达蛋白质。,二层辩证,辨症状-为病人就诊时的不适症状，包括发热、疼痛、胃纳、大小便等，中医强调“急则治其标”，辨症状有利于缓解不适，改善生活质量，提高病人就诊的信心。,三层辨症,二、中医论治肿瘤的特色,中医治疗癌瘤的历代学术精华,重视肿瘤临床中的“带瘤生存”,广义辨证论治肿瘤有“三层含义”,清代.高秉钧疡科心得集谓：“疡科中已有四绝症，谓失荣、舌疳、乳岩、肾岩翻花是也如失荣、舌疳、乳岩之类，治之得法，止可带疾终天而已。”失荣、舌疳、乳岩中部分为鼻咽癌或淋巴瘤、舌癌、乳癌等，“带疾终天”就是“带瘤生存”质量理念的雏形。,（三）重视肿瘤临床中“带瘤生存”,肿瘤治验集要（1997年）：在肿瘤辨治的过程中，当邪（肿瘤）正（机体）对峙、邪难压正的状态下，病情相对稳定，可出现“带瘤生存”的特殊阶段。对于无法消除癌瘤的中晚期癌症，带瘤生存观念体现整个抗癌过程中的务实态度，避免过度治疗对整体的伤害。,（三）重视肿瘤临床中“带瘤生存”,中医药及经方治癌,手术、化疗、放疗,稳定瘤体缓解症状改善生活质量延长生存时间,扶正补虚,早期,中期,晚期,分子靶向治疗,杀灭癌瘤,带瘤生存,祛邪消瘤,（三）重视肿瘤临床中“带瘤生存”,与靶向治疗药物的作用机理和疗效相似，带瘤生存的时间属肿瘤无进展生存期。通过辨证论治影响机体或内环境，成为表观遗传调控剂治疗肿瘤的转移和复发，获得较好的生活质量，较长的生存时间。,(四)带瘤生存是中医辨证论治肿瘤,个体化典范：,肿瘤是机制复杂的全身性疾病，其发生有遗传变异和变观遗产调控共同作用而出现。一味中药含有多种化学成分，一张处方是多种化学成分的总和，其多因素、多层面、多靶点特色。使中医药可以作为表观遗传调控剂治疗肿瘤。表观遗传是指不涉及基因序列变化而通过转录调控影响生物表型的一种遗传模式。,三、肿瘤机制的复杂性与中医观念,Nucleus,P13K,AKT,STAT,mTOR,TranscriptionFactors,Cellproliferation,Angiogenesis,Metastases,Survival/Apoptosis,VEGFR,PDGFR,EGFR,Bevacizumab,VEGF,Cetuximab,MolecularlyTargetedTherapy,中医治疗肿瘤观念分为三个层面达到“阴平阳秘”：,早期肿瘤以正未伤邪气实，中医治疗原则以“攻”之。,晚期肿瘤以正虚邪实，中医治疗原则以“调补正气”,中期肿瘤以正伤邪实，中医治疗原则以“攻补兼施”,一,二,三,小结,靶向治疗如大禹治水“堵”的理念。中医治疗如大禹治水“输”的理念。中西结合如“输”“堵”结合达到基因调控的目标中医治癌病必须辩证与辨病相结合。中医辨“症”是癌病发展过程的外在表象。规范化症、证、病是中医诊治癌病的基础，也是中西医结合的基础。辨”病“是辩”证“的前提，辨”症“是检验结果的传统证据。,四、中西医结合肿瘤治疗中具体运用,（一）中医药在肿瘤治疗中的地位（二）中医药治疗肿瘤的优势,（一）中医药在肿瘤治疗中的地位,中医治疗肿瘤起源于周朝，在宋朝正式以“癌”记载于医书。近40年来中医不断发展，从过去的单一的辨证论治到今天中医利用现代的诊断手段和实验方法，应用中西医结合的方法治疗肿瘤，明显提高了疗效，被越来越多的医生和患者所采用。目前，肿瘤的中西医结合治疗不但是国内肿瘤专家采取的治疗方法，而且逐渐得到了国际上学者和患者的接受和认可，中医，中西结合防治肿瘤工作事业正在迅速发展。,中医药治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分1.加速术后康复，减轻并发症；2.放化疗期间的减毒增效作用；3.手术、放化疗后稳定病情，提高远期效果，抗转移复发4.预防和治疗癌前病变；5.晚期患者改善症状，提高生存质量，延长生存时间。,（二）中医药治疗肿瘤的优势,中医药与手术治疗中医药与化学治疗中医药与放射治疗肿瘤的中医药综合治疗中医中药在治疗肿瘤中的应用模式,1、中医药与手术治疗,肿瘤术后康复,肿瘤手术前治疗,肿瘤术后并发症治疗,预防肿瘤术后转移,（1）肿瘤手术前中医治疗,保证手术顺利进行，术后并发症较小,补气养血、健脾益气、滋补肝肾,目的：,中医治则：,2肿瘤术后中医康复运用（1）健脾和胃：胃肠功能紊乱，纳差、腹胀、便秘。方选：香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤。（2）气血双亏：神疲乏力、少气懒言、气短汗出、面色无华等气血亏虚证候，方选：当归补血汤，十全大补汤。（3）养阴生津：适用于手术失血过多伤及阴液，以致胃阴大亏，口咽干燥、舌红少津、脉细数。方选：沙参麦门冬汤、五汁饮。,3肿瘤术后并发症的中医治疗（1）胃癌术后的胆汁返流性胃炎：占胃癌手术后病例的310。中医辩证多为胆胃不和，治以疏肝利胆，和胃降逆，投以小柴胡汤加减。,（2）消化道手术综合症的中医诊治腹泻、腹胀，并急需排便，伴面色苍白，疲倦乏力，心悸、眩晕，大汗出，脉细弱或脉数，约1小时左右症状自行消退。中医辨证为脾虚气弱，胃失和降。治以健脾益气，和胃降逆。,3肿瘤术后并发症的中医治疗,（3）乳腺癌手术后的患肢肿胀乳腺癌手术因切除组织较多，淋巴回流不好，此时会出现患侧上肢的水肿，随着时间的延长，治疗效果越差。中医辨证为气血亏损，水湿停留。治以益气，补血，利水。,3肿瘤术后并发症的中医治疗,4.中医药防肿瘤术后转移,形成新转移灶,黏附血管壁进入组织着床,入血,穿透血管壁,肿瘤细胞脱落,提高免疫功能，从而达到对肿瘤细胞的监控,改变血黏度，减少癌细胞的着床,对残存的肿瘤细胞杀伤,解毒,活血,益气,手术后中药作用的发挥是依靠其多部位多靶点的联合作用,中医药与化学药物治疗,化疗中的中药治疗中药对化疗药物的增敏作用,化疗中的中药治疗（1）化疗的消化道反应中医的立法药：益气、健脾、和胃如人参、党参、白术、山药、黄芪、淡竹茹，焦三仙，木香、砂仁、法半夏、陈皮等可以防治恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。,白血球,血小板,红细胞,中医认为是多为伤及脾胃，日久伤及气血所致，重则伤肾。多用健脾益肾、补气养血之中药。,化疗中的中药治疗（2）,化疗的骨髓抑制：,化疗中的中药治疗（3）化疗引起的肝肾功能损伤可用滋补肝肾药物如炒柴胡，山栀，丹参，当归、枸杞、女贞子、茯苓，桑寄生，黄精、枸杞等。阿霉素、紫杉类药易引起的心脏毒性，应用益气养血，活血通脉的中药如黄芪、当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁等，方剂如生脉散等。,中药对化学药物的增效作用体外研究发现，部分扶正药物和活血化瘀药虽然对肿瘤细胞没有直接的抑制杀伤作用，但与某些化疗药物联合应用可明显提高对肿瘤细胞的杀伤作用。,中医药与放射治疗中医药配合放射治疗中药的放疗增敏作用,中医药配合放射治疗放射治疗对部分肿瘤有较好的治疗作用，但因正常对放射线的耐受性有限，产生毒副反应。中医认为放射线热毒耗气伤阴，损及津液脏腑。,辨证为热毒内盛，津液受损、气血不和、脾胃失调肝肾亏损：1.清热解毒：银花，连翘，山豆根，黄连，天花粉，蒲公英，板蓝根2.益气养阴：生地，玄参，麦冬，石斛，天花粉，芦根，天冬3.滋补气血：生黄芪，沙参，西洋参，生地，丹参，鸡血藤4.健脾和胃：党参，白术，茯苓，陈皮，半夏，木香砂仁，甘草5.滋补肝肾：枸杞子，女贞子，何首乌，山萸肉，菟丝子，补骨脂,中药的放疗增敏作用：现代研究证明：活血化瘀药对放疗后患者，可改善肿瘤周围血液循环，增加血氧供应，调节结缔组织代谢，起到放疗增敏作用。,鼻咽癌患者放射治疗加活血化瘀中药疗效观察病例数1年3年5年放疗+中药110例91%67%（31/46）53%（21/40）单纯放疗110例80%33%（19/51）24%（12/50）P0.05P0.05中药：赤芍桃仁、红花、当归等。,食管癌放射治疗加中药治疗疗效观察病例数1年3年5年单纯放疗5048.0(24)10.0(5)#2.0(1)*放疗+中药2860.7(17)35.9(10)#21.4(6)*放疗+化疗2259.1(13)18.2(4)9.1(2)#P0.01*P0.01中药：黄芪、沙参、赤芍、桃仁等。,在疾病的特定阶段，中医药治疗发挥主导作用。如晚期肿瘤患者和不适于手术，放化疗患者的中医中药治疗。用药应以辨证为主，重用扶正和祛邪中药。此时的治疗无固定治法，因病种，病位，病期和临床症状不同，选用的方法也不同。在治疗中应注意以下几点：,应注意事由,1、辨证论治疗辨证治疗是中医药治疗的主要方法。晚期和不适于放化疗的患者中医治疗要特别注意辨证，要根据临床表现辨证区别用药，只有辨证方法准确，用药合理才能奏效。,2、中医的综合治疗中医中药也有多种方法的联合治疗。比如：药物有口服，注射，静点，外用。治疗有理疗，针灸、按摩等。治疗应根据患者的疾病和病情选择合适于患者并疗效好的中药和方法，可以是一种，也可以是多种药或方法的联合。,3、合理的应用扶正与祛邪中药扶正和祛邪是中医治疗肿瘤的两大主要法则，但临床用药有很大技巧。合理的用药能明显的提高临床疗效。体质虚弱应以扶正为主，祛邪为辅；体质较好应以祛邪为主，扶正为辅；体质一般应扶正祛邪相同用药。,4、中西医结合的综合治疗对于以中药为主的治疗仍可根据患者的需要选择合适的西医辅助治疗，如骨转移的局部放疗，乳腺癌的内分泌治疗，肾癌的生物治疗等，任何治疗任何方法的选择都应以患者的疗效作为第一考虑，选择的治疗也应是中西医的最优方法。,随着医学模式的转变，医学界已逐渐认识到生存质量和生存期的延长对肿瘤病人有着决定意义，而肿瘤大小只是治疗评价中的次要结局指标。疗效肿瘤变化个体化治疗综合疗效辨证论治瘤体生存质量生存期无进展生存期中位生存总生存期,中医中药在治疗肿瘤中的应用模式,手术术前：扶正术后：益气，活血，解毒放疗：益气养阴，活血结毒化疗：健脾和胃，益气养血体质佳：祛邪为主扶正为辅单纯中药治疗体质可：祛邪扶正并重体质弱：扶正为主祛邪为辅,中医药的实验研究成果1、中药的提高免疫功能作用2、中药的抑瘤作用3、中药抑制肿瘤转移作用,中医药的实验研究源于70年代，70年代主要扶正培本法的研究，研究证实中药合并放化