八年制妇产科学5章.ppt

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版)配套课件,主编：丰有吉沈铿,第五章妊娠生理(Pregnantphysiology),编者：李荷莲（吉林大学）,第五章妊娠生理,【定义】,妊娠（pregnancy)：胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精-妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出-妊娠终止早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：第1327周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠满37周至不满42周（259293日）,第一节妊娠生理,第五章妊娠生理,胚胎形成-精子获能,精子获能（spermcapacitation）精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时,第五章妊娠生理,受精卵的形成,指精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程受精部位通常在输卵管壶腹部透明带反应卵子受精（fertilizationofovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时,第五章妊娠生理,受精卵输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精72小时为16细胞-桑葚胚（morula）受精后56日早期胚泡（earlyblastocyst）形成,第五章妊娠生理,受精卵着床必备条件,透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床,透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞,第五章妊娠生理,着床三过程,定位（apposition),受精卵着床（implantation）晚期胚泡植入子宫内膜的过程,粘附（adhesion）,穿透（penetration）,第五章妊娠生理,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第五章妊娠生理,4周末：可辨认出胚盘与体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动12周末：胎儿身长9cm，体重14g16周末：胎儿身长16cm，体重110g可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动20周末：胎儿身长25cm，体重320g经孕妇腹壁可听到胎心音。,24周末：胎儿身长30cm，体重630g28周末：胎儿身长35cm，体重1000g32周末：胎儿身长40cm，体重约1700g出生后注意护理能存活36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第五章妊娠生理,胎儿循环系统解剖学特点,脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉；肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后23个月完全闭锁，成为动脉韧带；约出生后半年卵圆孔完全关闭。,第五章妊娠生理,胎儿血循环特点,来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉,此两支血液经肝静脉入下腔静脉,第五章妊娠生理,胎儿血循环特点,心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少,第五章妊娠生理,胎儿附属物的形成及其功能,第五章妊娠生理,胎盘（placenta）的形成与结构,胎盘构成：是由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成。底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。,第五章妊娠生理,绒毛膜组成,晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛。,第五章妊娠生理,绒毛形成过程,绒毛（villus）形成经历3阶段：一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态二级绒毛：形成间质中心索三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3周末，绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环,在胚胎血管与其连接后完成,第五章妊娠生理,叶状绒毛膜的结构,与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（freevillus）,第五章妊娠生理,叶状绒毛膜的结构,长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoringvillus）一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetallobe）一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetallobule）,第五章妊娠生理,胎儿血与母血不相通,母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层再经脐静脉返回胎儿体内,第五章妊娠生理,底蜕膜,底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见2030个母体叶,第五章妊娠生理,妊娠足月胎盘的大体结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径1620cm厚13cm，中间厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜母体面呈暗红色，有2030个母体叶,第五章妊娠生理,胎盘功能,气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘,第五章妊娠生理,胎盘功能,排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能：屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力,第五章妊娠生理,胎盘的合成功能,主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素有HCG、HPL等甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子,第五章妊娠生理,人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞合成，受精后第7日，孕妇血清和尿中可测出，妊娠810周达高峰，持续10日下降，产后12周消失。,第五章妊娠生理,雌激素,妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍,第五章妊娠生理,雌激素生成过程,母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16-羟化酶作用，形成16-羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16-羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇,母体,胎儿,胎儿-胎盘单位雌激素的合成,第五章妊娠生理,孕激素,妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312624nmol/L,第五章妊娠生理,胎盘合成的酶及其他蛋白质,缩宫素酶：合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶：合体滋养细胞分泌，妊娠1620周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后36日内消失,第五章妊娠生理,胎盘合成的酶及其他蛋白质,细胞因子与生长因子：表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子-、肿瘤坏死因子-、粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子、白细胞介素-1、2、6、8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用,第五章妊娠生理,免疫功能,早期胚胎及胚胎组织无抗原性，合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障，防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触，避免免疫攻击。,第五章妊娠生理,胎膜,由绒毛膜和羊膜组成胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜,胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用,第五章妊娠生理,脐带,体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面,第五章妊娠生理,脐带的特点,妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命,第五章妊娠生理,羊水,充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成,第五章妊娠生理,羊水量,妊娠8周510ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周1500ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml,第五章妊娠生理,羊水的形状及成分,妊娠足月羊水比重为1.0071.025，pH值约为7.20，水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物,第五章妊娠生理,羊水的功能,保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染,第五章妊娠生理,妊娠期母体变化,第五章妊娠生理,妊娠期生殖系统变化,宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩,第五章妊娠生理,子宫内膜的变化,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。底蜕膜（basaldecidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分；包蜕膜（capsulardecidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜；真蜕膜（truedecidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜。,真蜕膜,第五章妊娠生理,子宫峡部,非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段,第五章妊娠生理,妊娠期卵巢变化,妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代,第五章妊娠生理,妊娠期乳房变化,妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时,第五章妊娠生理,妊娠期心脏变化,心尖搏动左移12cm心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量、血容量增加心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15,第五章妊娠生理,妊娠期心排出量变化,妊娠810周逐渐增加妊娠3234周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩,第五章妊娠生理,妊娠期血压变化,妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位,第五章妊娠生理,妊娠期静脉压变化,股静脉压随妊娠过程增加下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔容易仰卧位低血压综合征,第五章妊娠生理,妊娠期血容量变化,循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml,第五章妊娠生理,妊娠期血细胞变化,红细胞红细胞计数3.61012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.310.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂,白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰（512）109/L主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变,第五章妊娠生理,妊娠期凝血因子变化,妊娠期血液处于高凝状态凝血因子、增加凝血因子、降低妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显改变,第五章妊娠生理,妊娠期泌尿系统变化,妊娠期肾脏略增大肾血浆流量增加35%肾小球滤过率增加50%受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加夜尿量多于日尿量孕妇饭后出现生理性糖尿孕妇易患右侧急性肾盂肾炎,第五章妊娠生理,妊娠期肺功能变化,肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40%潮气量约增加39%残气量约减少20%肺泡换气量约增加65%上呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染,第五章妊娠生理,妊娠期消化系统变化,齿龈肥厚，充血，齿龈易出血贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产生胃烧灼感胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮,第五章妊娠生理,妊娠期内分泌系统变化,卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少卵泡不再发育成熟，也无排卵催乳激素从妊娠7周开始增多促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促黑细胞刺激素增多皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现醛固酮孕24周增多35倍，足月妊娠增高810倍，游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗,第五章妊娠生理,妊娠期新陈代谢变化,基础代谢率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%20%妊娠13周起体重平每周增加不超过350g妊娠足月时体重平均增加12.5kg孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女孕妇血脂较孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出现尿酮体阳性，妊娠蛋白质呈正氮平衡。,第五章妊娠生理,第二节妊娠诊断,第五章妊娠生理,早期妊娠的诊断,症状：停经、早孕反应、尿频体征：子宫增大、Hegarssign、乳晕着色辅检：pregnancytest超声检查其他检查：宫颈粘液、BBT、孕激素试验,第五章妊娠生理,4乳房变化乳头、乳晕着色蒙氏结节形成,第五章妊娠生理,孕早期胎儿发育的超声监测,最早在孕45周可见妊娠囊（包括羊膜囊、卵黄囊、胚外体腔）孕5周可见胎芽，孕8周可见原始心管搏动孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周头臀径的测量意义重大,第五章妊娠生理,中、晚期妊娠的诊断,病史与体征子宫增大胎动胎体胎儿心音辅助检查超声检查、胎儿心电图,第五章妊娠生理,妊娠各周子宫底孕的高度,（一）子宫增大,第五章妊娠生理,孕妇自觉有胎动,(二）胎动,（12小时大于30次）,1.时间及正常值,第五章妊娠生理,每小时35次,妊娠20周时,在孕妇腹壁上可听到胎心音,（三）胎心音,听到胎心即可确诊妊娠,1.时间及正常值,第五章妊娠生理,妊娠1820周时,正常120160次/分,鉴别,应与下列杂音相鉴别：,（三）胎心音,子宫杂音,腹主动脉音,脐带杂音,似吹风样与胎心一致,与孕妇脉博一致,第五章妊娠生理,B超检查可显示胎儿数目、胎位、胎心搏动、羊水量、胎盘位置、测定胎头双顶径，观察胎儿有无畸形。超声多普勒检查可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。,超声检查,第五章妊娠生理,常于妊娠12周以后显示较规律的图形于妊娠20周后的成功率更高,胎儿心电图检查,第五章妊娠生理,胎产式、胎先露、胎方位,第五章妊娠生理,胎姿势：胎儿在子宫内的姿势,第五章妊娠生理,胎产式,纵产式,横产式,胎体纵轴与母体纵轴的关系,(fetallie),第五章妊娠生理,最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露,胎先露(fetalpresentation),第五章妊娠生理,胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位),胎方位(fetalposition),第五章妊娠生理,胎方位,各种胎先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)为指示点。根据指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位。如：胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的为枕左前位。,第五章妊娠生理,纵产式18种胎方位,第五章妊娠生理,第三节孕期监护,第五章妊娠生理,产前检查的时间,从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次）高危孕妇酌情增加产前检查次数,产前检查,第五章妊娠生理,首次产前检查,病史一般情况本次妊娠情况月经史既往孕产史既往史及家族史推算预产期,检查全身检查产科检查胎儿检查产道检查,辅助检查化验检查B超遗传学检查等,产前检查,第五章妊娠生理,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差12周,第五章妊娠生理,胎儿检查,视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等触：宫高、腹围、四步触诊法听：胎心,第五章妊娠生理,监测胎心的方法,用听诊器听胎心用胎儿外监护仪,第五章妊娠生理,产道检查骨产道检查,骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度,骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度,第五章妊娠生理,髂棘间径interspinaldiameter(IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为2326cm,第五章妊娠生理,髂嵴间径intercristaldiameter(IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm,第五章妊娠生理,骶耻外径externalconjugate(EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为182Ocm,第五章妊娠生理,坐骨结节间径或称出口横径transverseoutlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm,第五章妊娠生理,出口后矢状径posteriorsagitaldiameterofoutlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为89cm,第五章妊娠生理,耻骨弓角