口腔医学专业-外科学总论-麻醉二教案

2010级口腔医学专业外科学总论麻醉（二）,哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉学教研室王常松changsong_wang,患者，女,64岁,口腔内血管瘤进行性增大14年,已影响正常生活而入院。既往患有高血压、冠心病及糖尿病20年。原发性高血压III期,冠心病,心功能IV级,肾功能不全失代偿期。拟施舌体血管瘤切除+舌成形术;问题：1.ASA分级？2.选择何种麻醉方式？,ASA病情分级和围术期死亡率分级标准死亡率(%)无并存病的健康病人0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40并存病较严重，体力活动受限，尚能应付日常工作1.824.30并存病严重，丧失日常工作能力，常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4050.7,*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,全身麻醉(generalanesthesia),全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制，呈现神志消失、遗忘、疼觉消失、反射抑制和肌肉松弛。,全身麻醉的种类,气管内给药吸入全身麻醉(inhalationanesthesia)静脉内给药静脉全身麻醉(intravenousanesthesia)复合全身麻醉：多种麻醉药物或（和）麻醉方法配合使用，取长补短(balancedanesthesia),麻醉机结构,1.吸入麻醉药(inhalationanesthetics),经呼吸道吸入进入体内，产生全麻作用的药物。,药代动力学(pharmacokinetics)：Thestudyoftherelationshipbetweenadrugsdose,tissueconcentration,andelapsedtimeiscalledpharmacokinetics.,吸入麻醉药分类（Classification),1）挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,吸入麻醉药的输送,13,分配系数(partitioncoefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,影响药物吸入浓度(FI)的因素,呼吸环路的容量越小，FI与蒸发器输出浓度发生平衡的时间越短，FI升高较快；新鲜气体的流速降低可减少药物携带量，结果使FI降低；麻醉药在环路(包括螺纹管和钠石灰)中的吸收越多，FI则越低。,输送：浓度效应FIFA通气效应通气量FA肺摄取：脂溶性，摄取FA心排出量(CO)，摄取FAa-v药物浓度差，摄取FA,影响肺泡浓度（FA）的因素,药效动力学(pharmacodynamics),Thestudyofdrugaction,includingtoxicresponses,iscalledpharmacodynamics.MAC:Thealveolarconcentrationofaninhaledanestheticthatpreventsmovementin50%ofpatientsinresponsetoastandardizedstimulus(eg,surgicalincision)istheminimunalveolarconcentration(MAC).,吸入麻醉药的评价,麻醉强度(最低肺泡浓度，MAC)：与氧同时吸入时,能使50%病人对切皮不发生摇头或四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度,可控性：诱导快,加深快,苏醒快，血/气分配系数越小,可控性越强,对生理影响:循环呼吸肌松颅内压,代谢和毒性：代谢率低毒性也低肾毒性与血中F浓度有关F-100mol/L有肾毒性,吸入麻醉药的理化性质,药物分子量油/气血/气代谢率(%)MAC(%)乙醚7465122.13.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0,17,吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。,18,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用。,2.静脉麻醉药(intravenousanesthetics),经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢而产生全麻作用。优点：诱导快，病人较舒服；对呼吸道无刺激；无环境污染；操作方法简单易行。临床应用：全麻诱导和维持,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠氯胺酮依托咪酯咪达唑仑普鲁泊福（丙泊酚）,静脉麻醉药的比较,3.肌肉松弛药(musclerelaxants),作用在神经肌肉接合部，干扰神经的传导功能，使骨骼肌松弛。,神经肌肉接头的兴奋传递,神经肌肉接头突触前膜囊泡突触后膜受体主要作用部位递质乙酰胆碱细胞的电兴奋动作电位去极化复极,(1)去极化类：琥珀胆碱(2)非去极化类：箭毒，维库溴胺等,肌松药主要分类,去极化肌松药（以琥珀胆碱为代表）的特点,结构与Ach相似，与Ach受体结合，使突触后膜持续去极化。首次注药后，在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不能拮抗肌松作用，反而有增强效应,非去极化肌松药（以筒箭毒碱为代表）的特点,与突触后膜的Ach受体结合，阻碍Ach与受体结合，使其不能去极化。神经兴奋时突触前膜释放Ach并未减少，但不能发挥作用。肌松出现前，没有肌纤维成串收缩。能被胆碱酯酶抑制药拮抗。,常用肌松药比较,应用肌松药注意事项,加强呼吸道管理，辅助或控制呼吸肌松药无镇静镇痛作用有些肌松药有组胺释放作用琥珀胆碱：血钾、眼压和颅内压升高重症肌无力患者忌用非去极化肌松药,26,吗啡（morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0g/kg/min）。,4.麻醉性镇痛药,5.气管内插管术(endotrachealintubations),*经口明视插管*经鼻盲探插管,气管内插管目的,保持呼吸道通畅进行机械通气便于全身麻醉药吸入,气管内插管的适应征,全麻时难以保证呼吸道通畅者有呼吸道梗阻需手术者全麻药对呼吸有明显抑制者应用肌松药者需要行机械通气者,经口明视插管(orotrachealintubation),借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔、声门插入气管内。,弯喉镜插管法,直喉镜插管法,国外视频,经鼻盲探插管(nasotrachealintubation),插管时保留自主呼吸，将导管插入到鼻腔，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向，再将导管插入气管内。,经鼻插管,经鼻盲探插管,确认导管位置的方法（有用的）,压胸部时导管口有气流人工通气时双侧胸廓起伏，可听到肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时有“白雾”自主呼吸可见呼吸囊张缩可见呼气末CO2（ETCO2）图形,A:气体来自死腔,不含CO2B:来自死腔及肺泡的混合气被呼出C:当所有的气体来自肺泡时出现平台D:开始吸气,ETCO2急降至基线,A,B,C,D,5%,ETCO2,正常ETCO2的曲线,34,气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管,5.全身麻醉诱导(inductionofanesthesia),指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法：开放、密闭静脉诱导法,以面罩吸入诱导,6.全身麻醉维持(maintenance),维持期的任务：维持适当深度和循环、呼吸功能的稳定，满足不同时期手术的要求。吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉,全凭静脉麻醉(TIVA)(totalintravenousanesthesia),在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。镇静、镇痛、肌松,靶控输注法(TCI)(TargetControlledInfusion),在输注静脉麻醉药时应用药代学和药效学原理，通过调节靶位（血浆或效应部位）的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度一种静脉给药方法。,靶控输注法的优点,麻醉深度容易控制麻醉过程平稳预测麻醉维持效果可预测清醒时间使用方便，操作简便靶浓度变化可以曲线显示自动补偿输注中断药物,节省时间,乙醚麻醉分期的基本点，仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。根据复合应用的药物对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。,7.全身麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则血压睫毛(-)吞咽(+)呛咳心率眼球(+)出汗阻力眼睑(+)分泌物喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律血压稍低眼睑(-)刺激时无阻力但稳定，眼球固体动，粘手术刺激定中央膜分泌物无改变消失深麻醉期膈肌呼吸血压对光(-)阻力瞳孔散大,8.全麻的并发症,反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压或高血压心律失常高热、抽搐和惊厥,反流与误吸,原因全麻下意识、反射消失多种因素致胃排空时间延长（疾病、药物）重点病人孕妇、小儿、急诊病人临床表现：与误吸物的量、性质、PH有关误吸急性呼吸道梗阻窒息、缺氧胃液肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性上升肺水肿、肺不张,处理原则吸引纤维支气管镜下取异物或肺灌洗机械通气预防措施（减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液PH，降低胃内压）择期手术严格禁食禁饮置胃管H2受体阻滞剂、抗酸药急诊饱胃病人的麻醉选择,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻（声门以上）原因机械性梗阻舌后坠、分泌物和异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛临床表现不全梗阻呼吸困难伴鼾声或喉鸣完全梗阻鼻翼扇动、三凹征但无气体交换、紫绀,处理原则舌后坠头后仰、托下颌、置通气道分泌物、异物吸引清除喉头水肿静脉注射激素或雾化吸入肾上腺素、气管切开喉痉挛加压给氧、环甲膜穿刺、肌松药+气管插管预防措施操作轻柔、及时吸痰、避免缺氧和浅麻醉、预防迷走反射,舌后坠,托下颌,放置口咽通气道,放置鼻咽通气道,下呼吸道梗阻（声门以下）原因机械性梗阻导管扭折、贴壁、分泌物和误吸物堵塞气管、支气管支气管痉挛浅麻醉+慢支、哮喘、炎症刺激、肌松药释放组胺诱发痉挛,临床表现轻度肺部罗音，无明显症状重度呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、缺氧紫绀、心率增快、血压下降、危及生命预防和处理原则解痉平喘氨茶碱、氢考、甲基强的松龙选择适当、合格的导管，术中经常检查导管位置及时清除呼吸道分泌物，预防误吸维持适当的麻醉深度治疗呼吸系统疾病,通气量不足,原因颅脑损伤、呼吸抑制（麻醉药、肌松药）、肝肾功能不全延缓麻药代谢、电解质紊乱、胸廓运动受限临床表现二氧化碳潴留或（和）低氧血症、PaCO250mmHg、PH7.30处理原则机械通气、肌松剂拮抗药、纠正电解质紊乱、镇痛,低氧血症,原因机械故障、氧气不足、导管位置不当氧气弥散障碍笑气麻醉多见肺不张分泌物阻塞、通气不足误吸肺水肿急性左心衰,临床表现呼吸急促、紫绀、躁动、心动过速、心律紊乱、血压升高吸空气，SpO290%，PaO260mmHg吸纯氧，PaO290mmHg预防和处理原则器材维护氧治疗、PEEP、吸痰、强心利尿,低血压,诊断收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg临床表现少尿、代酸、心肾等器官灌注不足表现原因麻醉过深、血容量不足、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温、牵拉反射处理原则加强监测、去除病因、补充血容量、缩血管药,高血压,诊断舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%原因并存疾病（高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内高压）麻醉过浅、手术