江苏省住院病历质量评定标准（2013版）解读.ppt

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）解读,盐城新东仁医院医务科陈德建,内容概要,一、重新审视病历的价值二、评定标准（2013版）出台背景三、评定标准（2013版）特点四、评定标准（2013版）与旧版的比较五、评定标准（2013版）具体解读六、住院病历质量评定结果七、几点希望和要求,我们为什么要书写病历？,病历如同一篇文章，不好做，但必须无条件的去做，且必须把他做好！,一、重新审视病历的价值,（一）病历的医学价值：1、医学资料的收集和保存（这是最原始的病历价值，病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。）2、医学资料的传递和共享（这是最重要的病历价值，现代医学进入类工业化时代，病历是串联医疗作业的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全）3、医学思维的训练与养成（这是最高端的病历价值）,一、重新审视病历的价值,（二）病历的法律价值-病历价值再认识1、病历是医疗活动的证据（发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一）2、病历包含病人隐私信息（随意泄露病历中隐私要付出法律代价）,二、2013版评定标准出台背景,卫生部病历书写基本规范的出台和实施对病历书写进一步作了规范，也是2013评分标准的主要依据。2010年7月1日实施的侵权责任法第七章医疗损害赔偿中有关病历的内容就有3处，因此对病历书写的客观性、规范化有了更高的要求，在评定标准中有重要体现。等级医院评审对病历有较高的要求，病历评分需要一个更为客观、公正和易于操作的标准。,三、评定标准（2013版）特点,1、更贴合目前国内严峻的医疗形势；2、更贴合江苏省三级综合医院评审标准；3、更强调病历书写的规范和内涵；规范是医务人员病历书写的标准，又是医院管理的标准，医疗机构和医务人员应认真贯彻执行，并以此作为考核评价医疗服务质量的依据；4、更注重病案首页的规范填写（2013-8-1卫计委系统直接调阅）；,三、评定标准（2013版）特点,5、更注重医疗15项核心制度的执行：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度；6、更强调病历完成的及时性：入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录必须在规定时间内完成（病人复印和封存病历时）；,三、评定标准（2013版）特点,7、更注重临床用血的管理：输血治疗病程记录要完整，必须包括输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。8、更注重医师的预见、告知、规避和救治义务；9、更注重住院超过30天病人的管理，必须有大查房记录和评价分析记录；10、更尊重病人的知情同意、选择的权利：患方选择或放弃抢救措施的病人必须有知情同意书；应用特殊药品、耗材必须有知情同意书；术中扩大手术范围必须有知情同意书,三、评定标准（2013版）特点,11、更进一步确定了授权委托的法律依据（非患者本人签字的同意书，必须有患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件）；12、更体现依法执业（各项与医疗相关的法律法规、部门规章）的重要性；13、更注重医院和患者的安全。,四、评定标准（2013版）与旧版的比较一览表（分类和条款）,四、评定标准（2013版）与旧版的比较一览表（重度缺陷）,五、评定标准（2013版）具体解读,1、18条新增加的条款2、22条新修改的条款3、18条重度缺陷条款4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,提示：以下标为红色的部分为新增加或新修改内容！,1、18条新增加的条款,1、18条新增加的条款,1、18条新增加的条款,2、新修改的条款22条,2、新修改的条款22条,2、新修改的条款22条,3、18条重度缺陷条款,3、18条重度缺陷条款,3、18条重度缺陷条款,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,4、江苏省住院病历质量评定标准（2013版）,六、住院病历质量评定结果,住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：1、每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16-30分为中度缺陷等同为乙级病历；扣分31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。2、住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。3、检查中对已发现有一项“重度缺陷”的病历不