EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静策略,新晨医药市场部梅美,2013SCCM指南推荐浅镇静,主要推荐：镇痛为先；镇静目标浅镇静。,Page2,重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南,我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。镇静用药选择我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）,新版IPAD指南：,苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）用右美！我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）用右美！,新版IPAD指南：,早期目标导向型镇静,712名患者8500个ICU住院天数4个国家43ICUs中心,EGDS组减少躁动发生率,EGDS组与标准镇静组患者相比：适度镇静范围内的比例高于标准组处于躁动范围的比例显著低于标准镇静组；右美托咪定能够预防躁动的发生,在EGDS组，第一天，第二天，第三天患者RASS评估处于浅镇静范围的比例相比于标准镇静组高,减少丙泊酚和咪达唑仑用量,随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；,谵妄和死亡率显著降低,EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率,早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素,Shehabietal,AJRCCMOct2012,Shehabietal,IntCareMedJan.2013,回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。,早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素,Shehabietal,AJRCCMOct2012,Shehabietal,IntCareMedJan.2013,我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高,早期目标导向型镇静,理论基础,浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向镇静关键因素,早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物,解读早期目标导向型镇静,第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选择镇静第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类,早期目标导向型镇静符合时代的潮流,与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。,为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?,可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄,急性躁动过后，停用丙泊酚,持续输注右美可达28天,早期目标导向型镇静具体实施流程图,早期目标导向型镇静的策略体会,1患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足2常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药非机械通气患者同上路径,右美托咪定作用机制,脑干-蓝斑核-抗焦虑作用-诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）脊髓神经背根2受体-镇痛作用整个大脑-降低大脑血流达45%-降低大脑氧代谢,镇痛,器官保护,镇静,与拟GABA药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非快动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,右美VS咪达唑仑VS丙泊酚,右美托咪啶在ICU中的应用,镇静、镇痛、抗交感模拟自然睡眠独有的无呼吸抑制减少谵妄、躁动的发生率颅脑保护作用,右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天心动过速和高血压的发生率也更低,右美托咪定镇静：减少机械通气时间,RichardR.Riker;YahyaShehabi;PaulaM.Bokesch;etal.JAMA.2009;301(5):489-499,DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients,右美用于机械通气的治疗,睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激,25,15-Jun-20,右美托咪定较其他镇静药物能维持更好的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠相似,模拟自然非快动眼睡眠,E.HUUPPONEN,etal.ActaAnaesthesiolScand,2008,52:289-294.,清醒镇静,辅助睡眠，让患者睡个好觉,26,15-Jun-20,Samplehypnogramsofpatientssedatedwithdexmedetomidine,IntensiveCareMed(2012)38:19821989,睡眠结构更完整,右美治疗睡眠障碍,DEX独特的“清醒镇静”类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流刺激消失后很快又进人睡眠状态,MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206217,右美减少谵妄、躁动的发生率,研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50%,新版指南推荐谵妄治疗的首选药物,颅脑保护,保持颅内压平衡调节脑血容量，从而降低代谢降低大脑氧耗对缺血性脑损伤的神经保护作用,小结艾贝宁用于ICU镇静的优势,唯一无呼吸抑制的镇静剂促进拔管、脱机适度镇静可唤醒，保持患者合作交流能力拟自然睡眠保持睡眠觉醒周期正常辅助镇痛能够节俭阿片类药物的用量指南推荐治疗谵妄一线用药缩短谵妄持续时间,30,15-Jun-20,针对昏迷的病人1.“清醒镇静”降低氧耗2.预防谵妄的发生,艾贝宁的配置方法,维持量：0.5gkg-1h-1,46ml生理盐水,+,=,(8g/ml),50kg0.5gkg-1h-1,25g/h8g/ml,3.1ml/h,设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml,ICU患者在入室后即可给予维持剂量，常规不推荐负荷剂量。,2支,右美托咪定用于ICU镇静常见错误I,起始剂量太低事实上:低剂量与低的心血管事件无关低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.开始输注太晚事实上:右美托咪定不是一个补救性用药,如何看待镇静药带来的心率和血压降低？,推荐使用持续剂量0.4-0.7ug/kg/h应该早期使用右美，急性躁动，建议联合用药（先用咪唑或丙泊酚达到快速镇静，然后用右美维持。）,？,躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静之后的落差常给医生误导。（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会一过性低至100）,右美托咪定用于ICU镇静常见错误II,使用右美托咪定作为单一用药事实:不能用于控制急性躁动不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平镇静目标不恰当事实:右美托咪定最好用于清醒镇静不能单独用于深度镇静错误的药代动力学期望事实需要4560min达到稳定的血浆浓度,疼痛对重症患者的危害,循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险,生理,心理,创伤后应激综合症(PTSD)焦虑与抑郁,IPAD,2,提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛,3,推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药物做一线选择,4,认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先推荐芬太尼,1,对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估,【名称】商品名称：诺扬通用名称：酒石酸布托啡诺注射液【规格】1ml1mg；2ml：4mg【性状】无色的澄明液体【包装】棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒,ICU镇痛，一诺千金诺扬,诺扬的临床应用特性,4,5,3,在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义的呼吸抑制；,躯体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品。,很少引起尿潴留;,很少引起皮肤瘙痒；,很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；,1,10g/kg/h-20g/kg/h持续泵注操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵注速率为10g/kg/h-20g/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h),HOW?,WHO？,术后患者多发伤患者其他机械通气的患者,注意镇痛方案需要个体化，根据患者的镇痛评分进行调整！,诺扬在ICU的用法用量,诺扬与艾贝宁的配伍用法如下：2支右美托咪定(400g)加46mL生理盐水配成50mL，浓度为8g/mL，0.4g/kg/h微量泵持续静脉输注配伍使用10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐水配成50mL，浓度为0.2mg/mL，10g/kg/h微量泵持续静脉输注，持续使用48小时,诺扬与艾贝宁的联用,舒芬太尼的主要问题：1、易产生呛咳12、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可能导致呼吸抑制和呼吸骤停23、舒芬对循环影响大，易造成心律不齐3、心动过缓和低血压44、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,45、对内脏痛无治疗效果,差异化优势：1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管52、更低的呼吸抑制3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太尼的1/3)34、而诺扬对心率、血压几乎无影响6,舒芬太尼vs布托啡诺,1.米勒麻醉学.2.Respiratoryarrestafterepiduralsufentanil.Anaesthesia.2007.42(6):6656663.3.Effectsofpropofolandsufentanilontheelectrocardiogramofdogspremedicatedwithacepromazine.RPCV(2008)103(565-566)73-77.4.RapidAdministrationofaNarcoticandNeuromuscularBlocker:AHemodynamicComparisonofFentanyl,Sufentanil,Pancuronium,andVecuronium.ANESTHANALG.1988:6739-47.3.Comparisonofbutorphanolandfentanylforbalancedanaesthesiainpatientsundergoinglaparoscopicsurgeriesundergeneralanaesthesia:aprospective,randomized,double-blindstudy.JClinSciRes2013;2:8-15.4.AlfentanilCausesLessPostoperativeNauseaandVomitingthanEquipotentDosesofFentanylorSufentanilinOutpatients.Anesthesiology:1999.91(6):16665.ComparativeEvaluationofKetamine-Propofol,Fentanyl-PropofolandButorphanol-PropofolonHaemodynamicsandLaryngealMaskAirwayInsertionConditions.JAnaesthesiolClinPharmacol.2011Jan-Mar;27(1):7478.6.Comparisonofpostoperativeanalgesiawithepiduralbutorphanol/bupivacaineversusfentanyl/bupivacainefollowingpediatricurologicalprocedures.JOpioidManag.2010Nov-Dec;6(6):401-7.,舒芬太尼呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较多，且对内脏痛无确切疗效,地佐辛的主要问题：1、恶心发生率高，患者留治时间延长12、头晕，嗜睡。23、胆囊手术患者禁用34、注射部位反应发生率为39%3,差异化优势：1、布托啡诺镇痛效价是吗啡的4-8倍，地佐辛与吗啡相当42.布托啡诺不影响括约肌5，可用于胆囊、胰腺等手术3.布托啡诺价格便宜且为医保，性价比高,地佐辛vs布托啡诺,1.Comparativeeffectsofketorolac,dezocine,andfentanylasadjuvantsduringoutpatientanesthesia.AnesthAnalg75:566-571,1992.2.静脉输注地佐辛致260例不良反应分析_柯秀容,王小芳.3.地佐辛说明书.4.米勒麻醉学.5.CommonBileDuctPressureChangesafterFentan