AECOPD--慢性阻塞性肺疾病急性加重期

AECOPD、AECOPD诊疗、病因诊断、鉴别诊断和严重性评价住院治疗指标和分级治疗的一般治疗机械通气、AECOPD概况、1.AECOPD的定义： AECOPD是急性发病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化，需要超出日常变异范围，改变药物治疗方案2.AECOPD的病因：最常见的病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒和细菌感染依据，其他诱发因素有吸烟、空气污染、吸入变应原、外科手术、镇静药、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律失常、肺栓塞等。 目前认为，AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素使呼吸道炎症加重，细菌感染继续发生。 但是，很难确定约1/3AECOPD病例的原因。 3、AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标减轻了急性恶化的病情，预防再次发生急性恶化。 4.AECOPD的治疗：只使用短效果的受体激动剂，或联合使用短效果的抗胆碱能药扩张支气管，使用全身糖皮质激素和抗菌药可缩短恢复时间，改善肺功能(FEV1 )和低氧血症(PaO2)，减少早期复发和治疗失败的风险，住院时间目前不推荐使用抗病毒药治疗AECOPD。AECOPD的概要、AECOPD的概要、AECOPD的预防：禁烟接种流感和肺炎疫苗掌握包括吸引人的装置的使用方法在内的治疗知识单独吸入长期支气管扩张剂，或并用人糖皮质激素磷酸二酯酶抑制剂等AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价、临床表现：哮喘、胸部压迫感、咳嗽加重、痰量增加、痰液颜色和粘度变化、发热等。 另外，还会出现心动过速、呼吸速度、全身不舒服、失眠、困倦、疲劳、抑郁、精神障碍等非特异性症状。 痰量增加和脓性痰的出现总是提示细菌感染。 诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。 即患者诉说症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况)超出了日常的变异范围。 迄今为止，没有单一的生物学标记能应用于AECOPD的临床诊断和评价。AECOPD的诊断、鉴别诊断和重度评价、鉴别诊断：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律不齐等。 BNP水平上升可结合其他临床资料区分充血性心力衰竭引起的急性呼吸困难患者和AECOPD患者。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价、AECOPD严重性评价： AECOPD发生后，应与患者加重前的症状、体征、肺功能、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，判断AECOPD的严重性。 对于AECOPD患者，意识变化是病情恶化和严重的指标，呼吸肌是否与呼吸运动相关，胸腹矛盾呼吸、紫绀、下肢浮肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等症状也有助于判定AECOPD的严重程度。 AECOPD的评价：病史和生命体征、AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价、AECOPD严重性等级目前常用2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS )提出的慢肺诊断和治疗标准门诊治疗级，普通病房住院治疗级，ICU治疗(急性呼吸衰竭)，AECOPD的诊断，鉴别诊断和严重性评价，临床检查：常规实验室检查：血红蛋白细胞数和红细胞压积有助于了解有无红血球症。 血白细胞计数通常有助于了解肺部感染情况。 x线胸片： x线胸片也有助于鉴别AECOPD和其他具有相似症状的疾病，如肺水肿、胸腔积液、气胸和肺炎等。AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价、动脉血气分析： PaO270mmHg，pH7.30，提示病情严重，需入院ICU严重监测病情变化。 肺功能测定： FEV11L显示肺功能障碍极为严重，急性恶化期患者难以满意地进行肺功能检查。AECOPD的诊断、鉴别诊断和重度评价、心电图和超声心动图：有助于右室肥厚、心律失常和心肌缺血诊断。 血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危险影像和营养不良(低白蛋白)等，还能发现合并中存在的代谢性酸碱失衡。AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重评价、痰培养和药敏试验：开始抗菌药治疗前应取合格痰标本进行涂膜和细菌培养。 因为感染而加重的病例，如果对最初选择的抗菌药的反应不好，应该根据痰培养和抗菌药感受性试验指导临床治疗。 在肺功能为goldiii级和goldiv级的慢性病中，绿脓菌是重要的病原菌。 长期反复抗菌药和糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染的可能性，特别是最近反复恶化的AECOPD患者。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重评价，对重度AECOPD患者，对难治性病原菌感染(绿脓菌)或抗菌药的耐受性(有时使用抗菌药或口服糖皮质激素治疗，有病程拖延的可能性。 每年急性恶化超过4次)，建议在气管内吸入分泌物(机械通气患者)进行细菌检查，或者使用用支气管镜保护性毛刷从末端呼吸道采集的标本进行实验室检查。 慢性阻断肺急性恶化的住院治疗指标和分级治疗，AECOPD的治疗目标减轻了急性恶化的临床表现，再次预防急性恶化的发生。 根据AECOPD严重程度的不同，可以接受门诊治疗和住院治疗。 患者急诊就诊时，先进行氧气疗法，判断是否是致命的急性恶化。 如果判断为致命的急性恶化，患者必须尽快接受ICU治疗。 慢性阻断肺急性恶化的住院治疗指征和分级治疗，普通病房住院指征：症状显着发展，突然出现的安静状况下呼吸困难、重度慢性病肺新体征和原体征恶化(发绀、意识变化、末梢水肿等)。 有严重并发症(心力衰竭和新出现的心律失常等)的初期药物治疗急性恶化失败老年人诊断不清楚院外治疗无效或医疗条件差。 慢性阻断肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗，给ICU住院指征：严重呼吸困难和对早期治疗反应差的意识状态变化(意识模糊、昏迷、昏迷等)经过氧气治疗和无创正压机械通气(NIV )，PaO240mmHg和(或)重度进行性强呼吸性酸中毒(ph6 但是，吸入氧浓度过高是不好的，必须注意可能发生潜在的CO2积存和呼吸性酸中毒。 氧气治疗30分钟后再研究动脉血气，确认氧气满足，没有引起CO2积存和呼吸性酸中毒。 AECOPD患者的药物治疗，(二)单独吸入支气管扩张剂短效2受体激动剂或短效2受体激动剂和短效抗胆碱药并用吸入在AECOPD时优先选择。 这些药能改善临床症状和肺功能。 长期支气管扩张剂合并/非合并吸入糖皮质激素在急性恶化时的治疗效果还不确定。 只适用于茶碱副作用多、短效支气管扩张剂效果差的患者。 AECOPD患者的药物治疗，静脉使用甲黄素类药物(茶碱或氨茶碱) :该类药物为二线药，适用于短期支气管扩张剂治疗效果差的患者和较严重的AECOPD患者。 用2受体激动剂、抗胆碱药治疗1224h后，病情不改善可加入茶碱。 茶碱除了具有支气管扩张作用外，还具有改善呼吸肌功能、增加心率、减少肺循环阻力、兴奋中枢神经、抗炎作用。 茶碱可以解除糖皮质激素的耐性和阻力。 茶碱类药物的血药浓度个体差异大，治疗窗口窄，茶碱过剩会产生严重的心血管神经毒性，死亡率显着增加，应注意避免茶碱中毒。目前临床上提倡低剂量茶碱治疗(茶碱血浓度5g/ml )。 由于2受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类药物作用机制不同，药代动力学特征不同，并对不同大小的呼吸道起作用，因此并用可获得更大的支气管扩张作用。AECOPD患者的药物治疗，(3)呼吸兴奋剂目前仅在AECOPD患者急性呼吸衰竭时，不推荐使用呼吸兴奋剂，仅在无条件使用或不推荐无创通气的情况下，才可以使用推土机(Doxapram )。 (4)其他治疗措施要注意维持液体与电解质平衡的营养治疗，注意痰液引流，积极排痰治疗(刺激咳嗽、捶背、体位引流等方法)。 识别和治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等并发症)和并发症(休克、弥漫性血管内凝固、上消化道出血、胃功能衰竭等)。 AECOPD患者的药物治疗，(5)糖皮质激素AECOPD住院患者在应用支气管扩张剂的基础上，加上糖皮质激素治疗，加快患者的恢复，改善肺功能(FEV1 )和低氧血症，减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。 推荐泼尼松龙3040mg/d、疗程1014d。 与静脉给药相比，口服泼尼松龙成为优先的推荐途径。 临床上，也可以单独用雾化吸人布地奈德代替口服激素治疗。 注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能迅速缓和气流限制。 因此，雾化吸人布地奈德不应该单独用于AECOPD的治疗，需要并用有效的支气管扩张剂的吸入。 AECOPD雾化吸人布地奈德8mg的疗效相当于泼尼松龙40mg的全身应用效果。 AECOPD患者的药物治疗，(6)抗菌药的应用1 .抗菌药的应用指标：目前，向AECOPD患者推荐抗菌药治疗指标aecopd时，同时出现呼吸困难重、痰量增加、痰液化脓三种症状患者仅出现上述三种症状中的两种AECOPD患者的药物治疗，2 .抗菌药的类型：临床应用抗菌药的类型应根据当地细菌耐药性情况进行选择。 应对急性恶化、严重气流限制或需要机械通气的患者进行痰培养，此时可能会感染革兰阴性杆菌(如绿脓菌属或其他耐药菌株)，出现抗菌药物的耐药性。 AECOPD患者的药物治疗，3 .抗菌药的应用途径和时间：药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的饮食能力和抗菌药的药代动力学，以口服治疗为佳。 提示改善呼吸困难和减少脓痰对治疗有效。 抗菌药推荐疗程为510d天，特殊情况下可以适当延长抗菌药的应用时间。 AECOPD患者的药物治疗，4 .早期抗菌治疗建议： AECOPD患者通常分为两组。 a组：没有绿脓菌感染的危险因素b组：有绿脓菌感染的危险因素。 以下几点提示绿脓菌感染的危险因素，出现以下项目之一时，应考虑绿脓菌感染的可能性：最近住院的历史经常(4次/年)或最近(3个月内)抗菌药应用史病情加重(FEV110mg/d )。 AECOPD患者的药物治疗，如果患者没有绿脓菌的危险因素，主要取决于急性恶化的严重程度、当地的耐药性情况、费用和潜在依从性。 推荐阿莫西林/单簧管酸，也可以选择左氧氟沙星和莫西沙星。 如果有绿脓菌的危险因素，可以口服环丙沙星或左氧氟沙星750mg/24h或500mg，每天2次。 如果需要静脉给药，可以在选择环丙沙星或抗绿脓菌的内酰胺类的同时，加入氨基糖苷类抗菌药。AECOPD患者的药物治疗，5 .早期抗菌治疗的疗效：抗菌治疗要关注患者的短期治疗效果，迅速改善患者的症状，改善肺功能，缩短恢复时间，并尽可能减少慢吹患者未来急性恶化的风险，减少AECOPD的频率，两次发作的期间长期使用广谱抗菌药和糖皮质激素容易连续发生深部真菌感染，应仔细观察真菌感染的临床征候，采用真菌感染预防措施。 对于AECOPD患者的药物治疗，10%20%的AECOPD患者可能对初期经验治疗没有良好的反应。 治疗失败的原因可能与以下因素有关：早期经验治疗过的药物引起感染的病原微生物，如绿脓菌、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、不动杆菌， 长期使用其他非发酵菌糖皮质激素的患者可能发生真菌感染引起感染的细菌可能是高耐药性肺炎链球菌进行创机械通气治疗的患者并发院内感染。 AECOPD患者的药物治疗，对这部分早期经验治疗失败的患者，也要分析治疗失败的其他原因。 常见的原因有不恰当的药物治疗和其他非感染因素，如肺栓塞、心力衰竭等。 通常应该采取处理措施：寻找治疗无效的非感染因素重新评价可能的病原体交换抗菌药，盖上绿脓菌、耐药性肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检查结果调整新的抗菌药治疗方案。 AECOPD患者机械通气、六、机械通气目的(1)纠正严重低氧血症，增加PaO2，提高SaO290%，改善重要器官的氧气供给(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正威胁生命的急性高碳酸血症，但无需急于从PaCO2恢复到正常范围(如果原发疾病缓解改善，则逆转患者的呼吸困难症状；4 )纠正呼吸肌肉群的疲劳；5 )降低全身或心肌的氧气消耗量： AECOPD患者在呼吸困难、呼吸肌肉群或其他肌肉群的激烈活动中，损害全身的氧气释放并增加心脏负荷时，应用机械通气AECOPD患者机械通气，(1)无创正压机械通气(NIV )适应症和相对禁忌症NIV适应症：至少满足以下一个条件的呼吸性酸中毒动脉血pH7.35和(或) PaC0245mmHg的重症呼吸困难合并临床症状，增加呼吸肌疲劳呼吸功能，如胸腹矛盾运动或肋间肌群收缩出现，AECOPD患者机械通气、NIV的相对禁忌呼吸停止和呼吸能明显抑制心血管系统功能不稳定(低血压、心律不齐、心肌梗塞)的精神状态变化，不能合作的人分泌物的粘稠和量因最近的面部或胃食道手术颅面外伤而固定的鼻咽部异常烧伤太胖， AECOPD患者的机械通气，1 .无创呼吸器与患者的连接：连接的舒适性、密封性和稳定性对治疗效果和患者的耐受性的影响很大，合理选择口罩是决定Aiv成败的关键。 因此，除了准备不同大小的鼻罩和口鼻罩供患者使用外，还要注意固定带的适度紧张度，尽量减少漏气，避免脸部皮肤破坏。 AECOPD患者机械通气，2 .通气模式的选择和参数调节：最常用的NIV通气模式是持续气道正压(CPAP )、压力支撑通气呼气终正压(PSV PEEP，通常被称为双水平阳压通气)，其中双水压通气模式最好参数调节采用自适应调节方式：呼气相压力(EPAP )从24cmH2O开始，逐渐提高压力水平，以使患者在每一呼吸动作时