2型糖尿病患者健康管理

1,2型糖尿病患者健康管理,2,内容简介,1,基本概念基本公共卫生服务要求考核指标,3,一、基本概念,（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责,4,1、什么是糖尿病？,（一）糖尿病的管理,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,2、主要特点:,5,我国糖尿病呈迅猛增长之势,3、糖尿病的流行现状及趋势,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。,（一）糖尿病的管理,6,4、糖尿病的危害,近期直接损害,远期潜在危害,7,5、糖尿病的预防,一级预防预防糖尿病的发生健康教育；预防和控制肥胖；加强体育锻炼；平衡膳食，戒烟限酒。二级预防筛出糖尿病并早期干预治疗针对高危人群的筛查三级预防预防糖尿病的并发症规范治疗和管理等,（一）糖尿病的管理,8,6、糖尿病的诊断,症状,血糖,+,（一）糖尿病的管理,9,糖尿病的典型症状,糖尿病的其他症状,（一）糖尿病的管理,10,血糖诊断标准,11,7、病因分型,（一）糖尿病的管理,1型糖尿病（2个亚型）2型糖尿病其他特殊类型糖尿病（8个亚型）妊娠糖尿病,2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%,8、糖尿病的治疗,五大要素代替“三驾马车”药物治疗饮食控制运动治疗健康教育血糖监测,（一）糖尿病的管理,13,新诊断的2型糖尿病患者,饮食治疗、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,2型糖尿病的治疗程序图,（一）糖尿病的管理,14,9、并发症的筛查,减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,（一）糖尿病的管理,15,（二）各级部门职责,卫生行政部门全面负责工作的组织实施。组织成立工作领导组和技术指导组。制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工任务。开展人员培训、统一印制有关工作表册。组织考核评估，按月上报和通报进展情况。,16,自治区疾病预防控制中心组织制定实施方案；对下级进行业务指导和培训；进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析工作相关数据。,（二）各级部门职责,17,（二）各级部门职责,市区疾病预防控制中心制定本市区年度工作计划并组织实施；对下级进行业务指导和培训；负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关数据。,18,县区疾病预防控制中心根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实施；对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；对辖区内社区糖尿病患者健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理和分析本县糖尿病患者健康管理工作实施情况，及时反馈信息。,（二）各级部门职责,19,基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），规范化开展糖尿病患者健康管理。糖尿病筛查患者的随访管理患者的健康检查,（二）各级部门职责,20,二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求,21,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,（一）服务对象,22,1、2型糖尿病患者的筛查2型糖尿病患者的筛查2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的随访3、2型糖尿病患者的年度健康检查,（二）服务内容,23,（一）2型糖尿病患者的筛查,渠道机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（二）服务内容,24,筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：1、空腹血糖检查（FPG）2、餐后两小时血糖（OGTT）,（二）服务内容,25,糖尿病高危人群管理,（二）服务内容,高危人群,高危人群,26,高危人群管理内容1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。,（二）服务内容,糖尿病患者的随访,每年要提供至少4次面对面的随访,28,分类干预,29,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,糖尿病患者的年度健康检查,30,健康体检表,31,健康体检表,32,流程图,（三）服务流程,33,（四）服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,34,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,（四）服务要求,35,三、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。（30%）,1.健康管理档案表单及内容要符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求。2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括血压空腹血糖现存主要健康问题健康评价危险因素控制足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。,在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范,4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：随访日期症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性本次随访分类用药情况转诊随访医生签名。5.2