高血压的分级及药物选择--最新ppt课件

.1、高血压药物治疗、神经外科季明、2、序言、高血压是最常见的慢性病，心脑血管疾病最主要的发病危险因素，中风、心肌梗塞、心力衰竭、慢性肾脏疾病等是其主要并发症，不仅障碍、致死率高，而且大幅度消耗医疗和社会资源，家庭和国家国内外实践表明，高血压是一种可以预防和控制的病，可以降低高血压患者的血压水平，显着减少中风和心脏病事件的发生，显着改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。3、我国高血压群流行情况，我国高血压患病率仍在增加，每年高血压增加1000万人，现在， 全国高血压患者在2亿人以上的成人5人中就有1人患有高血压的高钠低钾饮食是中国高血压患者发病的主要危险之一中国高血压组从南到北，高血压患病率增加，不同民族间有差异的中国是中风多发地区，中风/mi=5愚人节61， 高血压的主要并发症是中风，控制高血压是预防中风的关键中国高血压患者的整体认知率、治疗率和控制率较低，分别低于50%、40%和10%。 4、高血压引起的健康危机、高血压是最常见的心脑血管疾病高发病率、高致残率、高死亡率人类第一杀手。 最新资料显示，中国目前的高血压患者已经达到2.2亿人，平均每12秒就死于高血压引起的心脑血管疾病，如何预防高血压成为生死攸关的严重话题。 调查显示，中国约60%的心血管疾病死亡与高血压有关。 5、高血压病的危害，高血压不积极预防的话，会招致致命的危害。 高血压症是高血压患者突然出现的威胁生命的现象。 诱因：除血压高外，还遇到紧张、疲劳、失眠、饮酒、住宅情况等刺激，血压急剧上升。 临床表现：剧烈头痛、呕吐、一时视力模糊，甚至昏迷，严重时可影响呼吸和血液循环。 结果：如果赶不上紧急措施，会危及生命。 6、高血压病的危害，高血压中风(中风)出血性中风常见的有脑溢血、蛛网膜下出血等。 缺血性中风-常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。 两者均出现偏瘫、失语、昏迷，危及生命。 中风高血压的重要并发症有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率(我国目前：糖尿病约1亿； 高血压-2.2亿； 血脂异常-2亿； 肥胖-2亿4千万人吸烟-3.5亿，-危险因素)其防治要从高血压、高脂血症的防治开始。 7、高血压病的危害，动脉粥样硬化长期严重的高血压，动脉血管管壁会发生营养性不良的变化，变硬变厚，管腔狭窄，脂质堆积在管壁上，形成动脉粥样硬化。 发生于脑动脉时，脑血流减少，出现痴呆症和精神异常的肾动脉、肾排泄功能下箭头、肾素的分泌，使病情恶化。 发生于冠脉冠心病。8、高血压病的危害，冠心病是严重的高血压，另一方面心肌负担加重，与自己的血液需求量同时促进冠状动脉粥样硬化，引起闭塞和强烈收缩，减少冠状动脉血流量，诱发冠心病，引起心绞痛和心肌梗塞。 高血压性心脏病严重高血压，全身小动脉硬化，血液循环阻力增大。 心肌强化工作，左心室逐渐肥厚，失去代偿，引起高血压性心脏病，出现心悸、气短、呼吸困难等症状，最后因心力衰竭而死亡。 高血压的定义是，不使用抗高血压药时，非日3次测定，收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，可诊断为高血压。 患者既往有高血压史，现在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg，但应诊断为高血压。2 .中国高血压防治指南2010、10、血压等级、11、血压等级、患者收缩压和扩张压属于不同等级的，以高等级为准。 ISH也根据收缩压的水平分为1、2、3级，12、可以根据心血管整体的危险量估计预后危险度的阶层，13、高血压男性 55岁女性 65岁吸烟耐糖能障碍(饭后2小时血糖7.8-11.0mmol/L )和空腹血糖异常(6.1- 早发心血管疾病家族史(一级亲属年龄男性55岁，女性65岁.腹型肥胖(腰围：男性85cm，女性85cm )或肥胖(BMI28kg/m2 )的血同型半胱氨酸上升(10umol/L )，是影响高血压患者心血管预后的重要因素超声心动图LVMI:男125g/m2，女120g/m2颈动脉超声波IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈大腿动脉搏波速度12m/s踝，手臂血压指数0.9eGFR下降【60ml/(min.1.73m2 )】，或血肌酐微量白蛋白尿： 30-300mg/24h或白蛋白/肌酸酐比： 30mg/gLVMI :左心室质量指数； IMT :颈动脉内膜厚度，影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害，15，脑血管疾病：脑出血、缺血性中风、TIA心脏疾病：心肌梗塞史、心绞痛、冠状动脉血液循环重建史、慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能障碍，血肌酐：男性133umol/L，女性 l蛋白尿(300umol/L/24h )外周血管病视网膜病变：出血或渗出、视神经乳头浮肿糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L，饭后2h血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，影响高血压患者心血管预后的重要因素是临床疾病高血压的药物治疗高血压药物治疗新理念：稳定标准联合稳定-减少血压变动(缓解、控制剂)标准-高血压患者的血压目标血压高血压防治指南血压控制目标值：一般高血压患者： 140/90mmHg； 老年收缩期高血压患者： 150/90mmHg； 糖尿病或冠心病患者： 130/80mmHg； 慢性肾病患者： 130/80mmHg； 中风后血压控制： 140/90mmHg。 现在，高血压的预防管理进入了关注缓慢的标准达成、早上的标准达成、长期的标准达成的3G(3Goals )的新时代。17、常用高血压治疗药、抗高血压药物分类抗高血压药物种类多，如何正确选择和合理应用，是我们必须掌握的知识。 根据作用部位和作用机制，抗高血压药有四类：1，交感神经阻滞药可乐定、哌嗪、普萘洛尔(-RB )等2，血管扩张药：直接血管扩张药：肼、硝酸钠等钙拮抗剂(CCB ) :硝苯地平18、常用高血压治疗药3、影响RAAS的药：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利、依那普利、贝那普利等血管紧张素受体阻断剂(ARB ) :氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等肾素抑制利尿剂： 19，常用的高血压治疗药，如氢氯噻嗪(HCT )，临床上最常用的降压药是CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂5种，以及由这些药组成的固定配合制剂，受体阻滞剂和其他种类的降压药也是高血压5种降压药都可以作为初期和维持药使用，应根据患者的危险因素、临床靶器官的损害以及临床疾病的合并情况，合理使用药物。20、降压药的作用机制很好，钙通道阻断剂(CCB )在Ca2通道细胞内Ca2下箭头小动脉扩张外周阻力下箭头，血压下箭头。 降压的同时反射性兴奋交感神经心率变快。降压特征：不降低或改善心、脑、肾脏重要器官血流量的扩冠作用强，增加有利于冠心病的肾小球滤过率，伴有糖尿病、缺血性肾病的亲脂性高的人(尼莫地平等)改善脑循环，抑制血小板聚集，降低血粘度改善组织血流； 血管内皮功能的改善，平滑肌增殖抑制室肥厚、血管壁肥厚的改善，逆转抗动脉粥样硬化减轻动脉斑的速度和厚度的NO释放促进血管扩张，恢复扩张功能。21、降压药的作用机制常用，CCB临床应用上的注意事项CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响。 CCB对血管具有一定的选择性，二氢吡啶与锆石和维拉帕米相比，对血管平滑肌的选择性更强，扩张血管的程度最强。 心动过速和阻滞多见于非二氢吡啶类拮抗剂。 二氢吡啶类药物多用于高血压的治疗，非二氢吡啶类药物主要用于心律失常的治疗(维拉帕米)。 冠心病，心绞痛。 我国过去完成的较大样品降压治疗的临床试验证实，以二氢吡啶类CCB为研究药，以二氢吡啶类CCB为基础的降压药物治疗方案显着降低高血压患者中风的风险。 适用于多种类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或伴有颈动脉粥样硬化和外周血管疾病的患者。 此类药物可与其他四种降压药物并用。 注意心力衰竭、心动过速。 常见的副作用包括反射性交神经激活导致心率上升、面部红潮、脚踝浮肿、牙龈增殖等。 一般来说，不推荐高效地使用硝苯地平，22、经常使用降压药的作用机制，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )抑制循环的RAS高选择性抑制aceang下箭头血压下， 不引起植物神经对血管反射性调节的抑制组织RAS的效果，是减少与组织的亲和力有关的缓慢多肽的水解，减少PG，NO合成血管扩张血压器官保护作用逆转心肌肥大的血管重构和避免动脉硬化的脑、肾、冠脉肾及冠脉流量-抗增殖、抗氧化压力等对代谢的影响降低胆固醇、三酰甘油改善胰岛素抵抗，降低糖尿病的各种并发症特别适用于慢性心力衰竭、心肌梗塞后的心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 常见的副作用持续的干咳，与激肽的积蓄有关，多见于用药初期，症状轻者可以继续服药，不能忍受者可以改变为ARB。23、降压药的作用机制很好，angii受体阻断剂(ARB )与angii和AT1受体结合血管扩张，醛固酮分泌下箭头外周电阻下箭头。 ARB:适用于左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、心脏病、代谢综合征、伴有微量蛋白尿和蛋白尿的患者、经不住ACEI的患者。 ACEI或ARB对双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女(使胎儿畸形)、高钾血症者无效。24、常用降压药物作用机制、25、常用降压药物作用机制、-受体阻断剂(-RB )机制：选择性地与肾上腺素受体结合，拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的兴奋作用。 肾上腺素受体分布在交感神经节后纤维支配的效应器的细胞膜上，其受体分为1受体、2受体、3受体。 1受体主要分布于心肌，引起心率和心肌收缩力增加的2受体存在于支气管和血管平滑肌中，引起支气管扩张、血管扩张、内脏平滑肌松弛等。 3受体主要存在于脂肪细胞中，引起脂肪分解。 所有这些效果都能拮抗受体阻断剂。 根据作用特性，作用于1.1，2受体，如普萘洛尔(心得安)，直到2015年为止还不太应用。2 .主要作用于1受体，像美托洛尔、比索洛尔(康忻)一样作用。 作用于1和受体，具有外周血管扩张作用，为常用药物阿洛尔、卡维地洛、拉布洛尔。26、常用降压药物作用机制，-受体阻断剂(-RB )从1心收缩力下箭头，排出量下箭头； 1阻断肾素分泌，Ang突触阻断前抑制正反馈，作用于NA CNS，改变影响外周交感神经活性的压力感受器的感受性，增加前列腺素合成血管扩张。 特别适用于伴有急速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性上升及高动力状态的高血压患者。 27、常用降压药物作用机制，-受体阻断剂(-RB )的优点：抗心肌缺血地位保护心血管，减轻心脏负荷，改善心肌重构和左室功能，逆转左室肥厚，改善心律失常，预防猝死的缺点：复盖糖尿病患者的低血糖症状，控制心脏功能，延长房室结功能如四肢发冷、发绀、脉搏消失普萘洛尔诱发或加重最高的支气管哮喘的长期使用，突然停药后发生反弹现象，加重病情肾功能障碍者可引起本产品的蓄积，损害肾功能，肾血流减少，滤过率28、常用降压药作用机制，利尿剂氢氯噻嗪(HCT )利尿血容量血压； 血管壁na下箭头na-Ca2交换下箭头，细胞内Ca2下箭头对收缩血管物质的反应下箭头。 利尿剂：尤其适用于老年和高龄老年高血压、伴有单纯收缩期高血压或心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 29、高血压药物的并用，目前临床常用的抗高血压药可分为利尿降压药(HCT中最常用)钙拮抗剂(CCB )肾素-血管紧张素系抑制药(rasi)Acer交感神经系抑制药(-RB中最常用)四种。 但是，由于临床应用时药物的作用机制的差异，其配合和并用的选择还很精致。 联合药的方法：两药联合时，降压作用机制既有互补性，又有附加降压作用，能抵消或减轻不良反应。30、高血压药物的并用，将以上4种药物分为图4的组，在临床上，最好的并用治疗方案是图RAAs抑制剂和噻嗪类利尿剂的并用。 ACEI或ARB能使血钾水平略微上升，拮抗长期应用噻嗪类利尿剂引起的低血钾反应。 两者并用有协同作用，能显着提高降压效果。 、31、高血压药物的并用、RAAs抑制药和CCB的并用。 由于CCB有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB同时扩张动脉和静脉，所以两药并用有协同降压作用。 二氢吡啶类CCB最常见的副作用是脚踝浮肿，被ACEI和ARB抵消。 另外，ACEI和ARB可以部分阻断CCB引起的反射性交感神经张力增加和心率上升的副作用。32、高血压药物并用、CCB和Rb的并用。 这两种药物并用的协同作用可能是最强的。 CCB有扩张血管，使心率轻度增加的作用，正好抵消Rb的血管收缩，有使心率减速的作用。 两药的联合可以减轻副作用。 CCB和噻嗪类利尿剂的并用。 FEVER证明，CCB噻嗪类利尿剂可以降低高血压患者发生中风的风险，33、多种药物的并用，在上述各两种药物的并用方式中加入其他药物构成三种药物的并用方案，其中二氢吡啶类CCB ACEI (或A