关于特困居民医疗救助保险试点调研报告

1/10关于特困居民医疗救助保险试点调研报告一、锦州特困居民医疗救助保险试点的基本背景和运作模式（一）基本背景据统计，辽宁省城市特困居民（即享受城市居民最低生活保障待遇、持有非农户口的城市居民，下同）150多万人。由于近几年医疗费用不断攀升，人均医疗住院费用较十年前上升了十几倍，城市平均达到7,000元以上，高额医药费用使本已患病的特困居民雪上加霜，特困居民中因病致贫的占30以上。治病难已成为城市特困居民的最大困扰，也是政府消除贫困、建立和谐社会所面临的难点问题。一是在城市职工基本医疗保险制度框架下尚未覆盖到这部分人群；二是国务院已颁布实施的城市居民最低生活保障条例中未包含医疗保障项目；三是XX年辽宁省及各市出台的城市特困居民重大疾病医疗救助办法虽对特困居民的医疗困难有所缓解，但存在救助病种过窄、救助强度不够、救助办法和资金落实不到位等问题。目前特困居民医疗保障状况堪忧的局面，有悖于社会保障体系建设的社会公平原则。针对上述问题，XX市政府和平安人寿锦州中心支公司2/10经过反复思考和磋商，决定利用社会救助资金为特困居民投保商业团体医疗保险。通过XX市政府、XX市人大、省民政厅、平安人寿总公司批准和论证，XX年4月18日，平安人寿辽宁分公司与XX市民政局正式签署了XX市城市低保对象重大疾病医疗救助保险协议（试点工作XX年1月启动）。按协议，XX市政府全额出资360万元为本市万特困居民投保了重大疾病住院医疗保险。为试点顺利实施，平安人寿锦州中心支公司与XX市民政部门协商制定了实施细则、服务指南等系列操作规程。（二）运作模式XX市特困居民医疗救助保险试点的运作模式可以概括为“政府投保、民政管理、商业运作、部门配合”。即市政府全额出资为本市特困居民投保商业团体医疗保险；市民政部门代表市政府负责对试点的监督管理和评估决策；商业保险公司负责开产品的开发和设计，确定医疗计费项目和定点医疗，为特困居民提供医疗救助服务；市劳动局、财政局、卫生局等有关部门积极配合试点工作的开展，并对试点工作（包括定点医院）进行监管管理。其具体做法如下1、参保对象有非农户口（户籍）、在城区范围内居住一年以上、未参加城镇基本医疗保险、享受城市特困居民最低生活保障待遇的人口。3/102、保费收取市、区财政按73的分摊比例支付保险公司救助资金，每人每年80元。保险公司提取救助资金的20作为管理税费。3、保障范围患慢性肾功能衰竭（尿毒症）并进行血液透析的、恶性肿瘤及再生性障碍贫血、慢性重症肝炎及并发症、高危孕妇住院分娩、心血管疾病、脑血管疾病、器官和组织移植、精神病等八种重大疾病。4、赔付方式患以上疾病并在定点机构住院治疗时，参保对象一个病程或全年累计发生医疗费用（参照基本医疗保险开支范围）超过500元时，超过部分由保险公司按照80赔付，医疗救助上限为每人每年50,000元。5、日常管理按照协议由保险公司确定8家定点医院，并专门成立了“平安保险公司城市特困居民重大疾病医疗救助服务中心”，经办该项业务，明确了特困居民的救助申报和办理流程。二、锦州特困居民医疗救助保险试点的运行情况及主要特点（一）运行情况该项试点得到社会各界的广泛关注，辽宁省政府和XX市政府对此高度重视和大力支持，各级民政部门积极配合，中央电视台等新闻媒体进行了专题报导。目前，试点已运行近8个月，总体运行平稳，救助效果较好，社会效益逐4/10步显现。XX市政府对该项试点的评价为“科学合理、及时有效、操作规范、效益显著”，真正实现了政府、特困居民、保险公司多方共赢的局面。截至8月底，平安人寿锦州中心支公司实际承保特困居民44,699人，收取保费万元，已接受救助的特困居民达361人次，累计支付赔款219万元，件均赔款6,元。共接待上门咨询66人次，电话咨询2,000余次。从赔付的病种上看，患恶性肿瘤、慢性肾衰竭、心脑血管疾病的居多，上述三种疾病赔付占比达90。病种发病人数占比理赔金额占比人均赔款（元）恶性肿瘤慢性肾衰竭心脑血管疾病5/10精神病其他疾病（二）主要特点1、地方政府高度重视，有关部门积极配合。XX市政府充分认识到单纯通过政府救助存在操作不规范、救助力度不够、管理效率偏低等弊端。为了实现由单一救助制度向完整救助体系的转变，经过充分论证，选择了市场化运作的方式。政府有关部门与保险公司开展合作的态度积极主动，救助资金及时到位。各定点医院也对特困居民提供了多项便民措施，如免收挂号费诊查费，减免检查费、住院床位费等。该项试点已成为当地政府的“民心工程”。2、保险公司商业运作，政府承担经营风险。保险公司虽然以承保团体重大疾病医疗保险的方式参与该项试点，6/10但不承担经营风险。经双方协商，保险公司收取救助资金20的管理费，在保险期限内（一般为1年），如出现亏损，由XX市政府给予补贴；如有赢余，结余资金要结转下一年，用于特困居民的医疗救助。实质上，该项业务属于委托保险管理服务性质。3、成立专门经办机构，提供优质保险服务。为更好的提供救助服务，平安人寿锦州中心支公司专门成立了医疗救助服务中心，配备了必要的办公设备和工作人员，制定了详细的业务流程。保险公司提供上门服务，在20个工作日内将保险金送到特困居民手中。特困居民就医时，保险公司可预先拨款至定点医院，确保其能够得到及时救治。并经常以保险公司的名义，适时走访和捐助部分特困居民。三、锦州特困居民医疗救助保险试点取得的初步成效（一）优化了社会救助机制，为政府减轻了社会管理负担。锦州特困居民医疗救助保险制度的建立，是全国首次利用社会救助资金为特困居民投保团体商业保险的尝试。在现有社会救助制度框架下，通过引入市场机制实现了行政救助与商业保险的合理嫁接，弥补了单纯通过行政手段进行救助的不足。一是利用保险公司的专业优势，借助现有人力和物力，降低了政府社会管理成本，缓解了政府面对患大病的特困群众上访求助的沉重压力；二是通过建立7/10商业保险机制，集中使用救助资金，避免分散使用，提高了救助资金的使用效率；三是通过加强定点医院管理，降低了医疗费用成本，避免了医疗价格不实、虚假诊断、非治病性支出等问题。（二）提高了医疗救助水平和强度，切实解决了特困居民医疗难的问题。锦州实行的医疗救助保险制度在遵循危急性救助原则的基础上，提高了救助水平和强度。救助的病种由原来的4种增加到8种。由原来赔付医疗费用支出的50提高到80，赔付限额由1万元提高到5万元，起付额度由1,000元降低到500元。政府将有限的救助资金投保医疗保险相当于将救助行为前置，使特困居民在经济上和精神上得到了保障，总体救助水平得到了很大提高，也使患病的特困居民及其家庭重新燃起了对生活的希望。一位名叫王旭的低保户患严重的心脏病，需要做心脏瓣膜手术，家里房子卖了，但仍支付不起医药费。试点建立后，保险公司一次性为其报销了5万元，及时做了手术，现已出院恢复。这位低保户的妻子感言“没有政府这样的好政策，我们根本治不起病”。（三）树立良好的行业形象和公司品牌，实现了良好的社会效益。保险公司通过积极参与社会救助体系的建设，一是在政府有关部门中树立了保险业勇于承担社会责任、专业化经营的行业形象和公司品牌，为保险公司与地方政8/10府开展其他合作奠定了良好基础；二是该项试点深受包括特困居民在内的当地人民群众的广泛赞誉，得到了社会各界的普遍关注，提高了人民群众对保险行业的认可度和公司品牌的知名度，实现了良好的社会效益。71岁的李树琴老人患有脑出血，住院已花费28,000元，现已报销16,000元，对试点工作的感受为“无论是政府、保险公司还是医院，都对我们像亲人一样”。四、关于商业保险参与社会救助体系建设的监管思考（一）商业保险参与社会救助体系建设应具备的经营理念。从该项试点的实践上看，商业保险参与社会救助体系建设，一是要确定合理的经营目标。社会救助与商业保险的最大区别在于社会救助强调互助共济以及对弱势群体的保护。医疗救助保险制度是两者的结合，因此，绝不能以单纯的商业观点确定经营目标，否则这种制度就失去了发展前途；二是要强化风险管理意识。救助保险不同于商业保险，无法实施对保险标的的风险选择，存在大量带病或已发病的现象，这与商业保险所遵循的大数法则、风险定价原则是完全相悖的。因此，在产品设计方面要充分考虑其特殊性，在业务管理上要注意控制和转移突破赔付资金的风险；三是要严格履行社会承诺。保险公司所提供的救助服务，在某种程度上代表着政府履行救助义务。因此，诚信和服务更加重要。服务必须及时到位、主动热情。要9/10坚决杜绝不规范操作、挪用和挤占救助资金等问题的发生。总之，要辩证处理好政府与市场、社会效益与经济效益、创新发展与防范风险的关系，在经济社会、人与自然和谐发展进程中寻找与自身发展的结合点。（二）保险监管机关推进此项工作应建立有效的保险监管制度。由于此类业务的特殊性，为保险监管机关提出了有效监管的崭新课题，必须明确相应地监管思路和措施。一是确保制度安排的科学性。要引导和督促保险机构建立合理的制度安排。建立“征、管、监”三位一体、相互制衡的运作机制，防范操作风险。加强过程管理，实现业务管理的透明、公开、公正；二是对承办该类保险的机构进行资格认定，对有效开展试点工作的机构实行保护期制度，避免保险机构的恶性竞争和盲目进入；三是切实维护资金的安全。社会救助资金的来源是政府各级财政和社会捐助，是社会资本的投入。这部分资金在运作过程中必须保证保值增值和收支平衡。要通过外部监管，强化企业内控，确保救助资金的安全；四是加强多方政策协调。积极向各级政府及有关部门汇报和宣传行业发展动态、保险的专业优势，争取各级政府的大力支持。通过建立多层次的沟通机制，加强国务院各部委、地方政府、保险公司之间的沟通协调，建立相互信任、相互支持、多方共赢的合作关系。（三）完善锦州特困居民医疗救助保险试点工作的思10/10路和建议。目前，试点整体运行平稳，但也存在一些问题。尤其是疾病保障种类、覆盖面、救助水平和救助方式有待进一步改善，以更好地满足特困居民的医疗保障需求。试点工作应当在防范风险的基础上，有效提升救助资金的使用效率。一是拓宽救助覆盖面。在深入基层调研的基础上，逐步将试点推广到锦州的郊县和农村地区，将更多需要医疗救助的人群纳入救助体系；二是扩大救助范围。在原有8种重大疾病的基础上，扩大救助病种范围，在更大的程度上为特困居民提供医疗保障。建立特别救助基金，对无法负担自负20医疗费用的特困居民进行再救助；三是丰富