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精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/4工伤鉴定申请表实例工伤鉴定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期年月日填表说明1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等如为工会组织则填写工会如为用工单位则填写单位4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位如为相关疾病,填写疾病名称5,诊断时间一栏职业病者,按职业病确诊时间填写受伤或死亡的,按初诊时间填写6,职业病名称按照职业病诊断书填写接触职业性精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/4危害岗位填写岗位名称接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不添7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章职工姓名性别出生日期年月日身份证号码家庭详细住址职业,工种或工作岗位入厂时间年月日工作单位单位工伤保险参保日期精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/4年月日职工工伤保险参保日期年月日申请认定工伤或视同工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤重伤死亡接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述受伤害职工或亲属意见签字年月日用人单位意见法定代表人签字精品文档2016全新精品资料全新公
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