应激性溃疡致上消化道出血68例临床诊治探讨

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7应激性溃疡致上消化道出血68例临床诊治探讨【摘要】目的探讨应激性溃疡致上消化道出血的诊治体会。方法回顾性探讨了68例应激性溃疡致上消化道出血病人的诊治经过。结果临床治愈58例,其中经内科综合治疗52例，有效止血46例（）；手术治疗16例，有效止血12例75；死亡共10例，死亡率（）。结论应激性溃疡致上消化道出血首先行内科综合治疗的同时应行紧急胃镜检查，内科治疗无效者应积极行手术治疗。【关键词】应激性溃疡上消化道出血应激性溃疡STRESSULCER,SU是指机体在遭受各类严重创伤或身患危重疾病应激状态下,特别是并发休克、感染或肾、肺、肝等脏器功能衰竭特别是多器官功能衰竭时,发生的急性浅表性胃、十二指肠黏膜糜烂和溃疡。病理上损伤多局限于胃底部黏膜表层,偶尔侵及黏膜下层。其主要临床表现为上消化道出血,但很少发生穿孔。自2004年1月2008年12月收治68例此类病人，通过对这些病例的分析及总结,探讨应激性溃疡致上消化道出血的有关诊断及治疗问题。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/71资料与方法临床资料本组68例,均为住院患者,既往无肝病及胃病史，男44例,女24例,年龄2475岁,平均年龄44岁。酒精中毒16例，脑血管病10例，严重感染10例，使用皮质激素8例，肺心病6例，胃肠道腹部大手术6例，重症急性胰腺炎4例，重型颅脑伤（GCS8分）4例，过敏性休克致急性肾衰2例，大面积烧伤2例。临床表现除原发病症状以外,以上消化道出血表现为主,如呕血、解柏油样便或经胃管引流出大量血性胃内容物。胃镜检查本组病例都是在出血2472小时内进行胃镜检查。胃镜下见胃黏膜呈弥漫性肿胀、充血及多发性黏膜糜烂、出血或溃疡形成。糜烂可呈线条状、弥散斑点状或成片状，急性胃溃疡多较表浅，上述表现主要见于未超过24小时进行镜检的病例。超过72小时进行镜检的病例可见黏膜出血灶已形成瘀斑或血痂，病灶多分布在胃体、胃底和胃窦部。治疗方法应激性溃疡致上消化道出血的治疗首选内科综合治疗,主要措施包括积极治疗原发病；放置胃管胃肠减压、应用胃黏膜保护剂；静滴H2受体拮抗剂或精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7静脉注射质子泵抑制剂；输血、输液,扩充血容量；静脉注射生长抑素；止血药物的应用；急诊胃镜检查并予以内镜下止血。经积极内科综合治疗,仍反复大量出血,24小时内输血8001000ML,仍不能维持血压稳定者,内科治疗过程中出现并发症（如溃疡穿孔），应及时手术。2结果本组临床治愈58例,其中经内科综合治疗52例，有效止血46例（）；手术治疗16例，有效止血12例75；死亡共10例，死亡率（）。3讨论病因应激性溃疡的病因多样,主要有严重感染、各种休克、严重创伤、手术、多系统功能不全综合征或衰竭、心脑血管意外、急性呼吸窘迫综合征、严重心理应激、损伤胃黏膜药物等1因素引起的急性胃黏膜病变,导致上消化道出血，但很少发生穿孔。发病机制及病理表现应激性溃疡的发病机制较为复杂,迄今尚未完全阐明。目前认为是多种因素综合作用的结果,主要与以下因素有关胃酸分泌应激性溃疡发生的首要条件是胃腔内有H的存在。胃黏膜缺血应激状态精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7下交感神经兴奋、肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多,使胃黏膜微血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，致使胃黏膜缺血、缺氧引起局部缺血性损伤是应激性溃疡的基本病理生理特点。胃黏膜渗透屏障破坏胃黏膜缺血时造成的H逆向弥散和胃液内酸碱平衡失调可以直接破坏胃黏膜，胆盐、尿素在一定条件下对胃黏膜屏障也有破坏作用，并能直接损伤胃黏膜细胞。血小板活化因子PAF和其它介质如氧自由基、前列腺素、白三烯LTC、血栓素TX等相互作用,参与了多种原因所致应激性溃疡的发病过程。病理表现为急性浅表性胃、十二指肠黏膜糜烂和溃疡,损伤多局限于胃底部黏膜表层,偶侵及黏膜下层。诊断应激性溃疡的一般临床表现为患者往往有严重创伤包括大手术、中重度烧伤、重病等基础疾病；患者常有呕血、解柏油样便或经胃管引流出大量血性胃内容物；体格检查发现患者腹部膨隆,叩诊呈鼓音,肠鸣音低弱或消失；上消化道出血量大时常有血压下降,皮肤湿冷,尿少等末梢循环衰竭表现；连续出血可导致血红蛋白下降,血浆尿素氮增多,甚至有各种重要脏器功能衰竭；胃镜检查结果。内科综合治疗首先在严密观察下采用内科综合治疗52例，有效止血46例，主要措施包括积极治疗原发病和防止并发病；腹胀、呕吐患者放置胃管,冰盐水或血管精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7收缩剂每次冰盐水60ML,去甲肾上腺素8MG放在100ML葡萄糖溶液中，34次/日冲洗胃，胃管内注入胃黏膜保护剂（如凝血酶），使胃黏膜血管收缩、血流减少并使胃酸分泌受到抑制,达到止血的目的；抑制胃酸、降低胃内氢离子浓度静脉滴入H2受体拮抗剂如法莫替丁20MG,2次/日等,或选用质子泵抑制剂奥美拉唑40MG,23次/日静脉滴入等,可显著减少再出血的发生率和手术率；生长抑素施他宁，半衰期短仅8分钟,需24小时持续静脉滴入，可减少内脏及肝动脉的血流量,选择性降低门脉压,且可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌,刺激胃黏膜的分泌等作用而控制出血,对心脑血管无收缩作用2，可有效地控制应激性溃疡大出血；输血、输液,维持有效循环血量,纠正电解质和酸碱平衡紊乱，保持稳定的血压、脉搏、呼吸、充分供氧；止血药物的应用，如止血敏、止血芳酸、立止血等；应激性溃疡致上消化道出血的早期胃镜检查既可以明确诊断,同时又能进行胃镜下治疗，达到止血目的，如喷洒药物止血法、注射止血术、止血夹子、微波止血法等。本组有18例患者在出血1224H接受急诊胃镜检查,发现胃黏膜呈弥漫性肿胀、充血及多发性黏膜糜烂、出血和溃疡形成。对其中的12例患者进行内镜下止血治疗，7例有明确的止血效果。外科治疗的选择经内科综合治疗,仍反复大量出血,精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/724小时内输血8001000ML,仍不能维持血压稳定者,内科治疗过程中出现并发症（如溃疡穿孔），应及时手术。应激性溃疡大出血在手术方式的选择上至今仍存在很大争议，手术方式的选择应根据病变部位、病人情况及术者经验来确定。手术方式主要有迷走神经干切断幽门成形术手术简单但止血效果不理想；迷走神经干切断胃大部切除术对胃体、胃窦出血者有效，但对胃底出血为主者无明显效果；胃周围血管断离结扎术通过断离结扎部分胃周围血管达到止血或减少出血的目的，手术简单易行,即时止血效果确切,再出血率低；出血部位缝扎止血通过切开胃前壁找到出血部位行缝扎止血，适用于胃内少数活动性出血部位的止血；全胃或近全胃切除术适用于全胃黏膜广泛出血,胃镜定位出血点确在胃底或贲门周围才行全胃切除。迷走神经干切断术宜作为应激性溃疡致上消化道大出血手术治疗的一种附加术式。胃大部分切除对远端胃出血效果较好,应加上迷走神经干切断术。全胃切除术止血效果好,但死亡率高,不宜首选，因此要严格掌握全胃切除术的指征。本组手术治疗16例，有效止血12例，其中全胃或近全胃切除术6例，术后死亡2例；迷走神经干切断胃大部切除术4例，术后死亡2例；胃周围血管断离结扎术4例；出血部位缝扎止血2例，但又再出血。综上所述，我们认为应激性溃疡致上消化道出血首先应行内科综精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独