老年维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理进展

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/15老年维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理进展作者张晓莉作者单位236300，安徽省阜南县人民医院【关键词】老年血液透析动静脉内瘘护理血液透析HEMODIALYSIS，HD是终末期肾衰竭病人主要的替代治疗方法之一。我国将年龄60岁的人群称为老年人1。老年尿毒症病人因内脏器官代偿功能差等原因，行肾移植者极少，主要靠血液透析维持生命2。而自体动静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择3，也是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路，它具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用4。沈丽等5认为，对于长期血液透析的老年病人，建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件，动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，被称为透析病人的生命线。透析时直接穿刺能够获得满意的血流量。现将老年透析病人动静脉内瘘的护理综述如下。1老年血管和内瘘穿刺使用特点老年人皮肤弹性差、多皱褶、皮下脂肪及肌肉层变薄、皮下组织松弛、血管硬化、管壁弹性小、脆性大，对穿刺针的固定作用降低加上血泵对血管的冲击作用等使穿刺针易松动、脱出。血管通路问题在老年血液透析病人中有其精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/15自己的特殊性，为保护长期使用的动静脉内瘘，避免动静脉内瘘可能发生的各种并发症，如渗血、血肿、血栓形成、感染、假性动脉瘤等。穿刺时应严格执行无菌操作规范，避免穿刺部位感染。穿刺成功后，固定好针头，防止松动或滑脱，以免引起出血或渗血。同时应避免不成功反复穿刺，应由高年资、经验丰富的护士操作，进针时做到轻、稳、准，确保一次性穿刺成功，防止假性动脉瘤的发生6。2内瘘的建立与使用时机内瘘的建立时机慢性肾衰竭老年病人，在透析前4周6周应安排做内瘘，使动静脉内瘘有充分的成熟时间。如需紧急透析而动静脉内瘘未建立，可以通过临时血管通路进行透析，如中心静脉置管或直接进行血管穿刺7。动静脉内瘘术后促进内瘘尽快成熟由于老年病人多有动脉硬化和或静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，以致妨碍动静脉内瘘的功能。术后造瘘肢体较易发生肿胀，因此术后应将造瘘侧肢体抬高，注意保暖，促进血液循环，减轻肢体肿胀。金敏等8对手握橡皮握力圈，腕肘做屈伸运动，每天数次，每次10MIN，可起到较好效果。掌握内瘘开始使用的时间精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/15李铁舒9认为，老年病人血管条件较差，新瘘成熟一般需要2个月3个月甚至6个月以上。邵卫红10认为，老年人血管内瘘成熟时间较慢，内瘘使用最好在术后6周8周。过早使用会因内瘘未成熟，血管充盈度差、管壁薄弱，易导致穿刺失败，使内瘘受损，因而缩短内瘘的使用时间。3动静脉内瘘的护理穿刺前的准备穿刺针的选择选择合适的穿刺针，一般选用斜面小的16号内瘘穿刺针，可减轻穿刺时伤口疼痛及减少并发症的发生。穿刺前的消毒充分做好穿刺前准备工作，应保持手臂清洁，严格无菌操作。张璞玉11认为，穿刺点消毒范围应由静脉穿刺点上缘5CM起，至动脉穿刺点下缘5CM，拔针时准确按压穿刺点，避免穿刺点污染。薛健云12认为，应首先暴露病人穿刺部位，选择合适穿刺点，以穿刺点为中心，采用碘酒消毒3次，消毒直径大于10CM。选择正确的穿刺点魏萍等13采用动脉穿刺点距内瘘吻合口5CM以上，前3次在向心方向穿刺，以后行离心方向穿刺，静脉与动脉穿刺点距离不少于8CM10CM。周勤14采用动脉穿精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/15刺点离内瘘吻合口5CM6CM以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点向心性穿刺，两针之间的距离一般在8CM10CM。应有计划地进行穿刺，不要在同一部位连续穿刺，以免形成假性动脉瘤。选择正确的穿刺方法和部位李鸿15将病人随机分为两组对照组采用针尖与皮肤呈20角进针，观察组采用针尖与皮肤呈40角进针，结果表明40角穿刺成功率比20角穿刺成功率高。宋风梅等16采用改良穿刺法针尖斜面向上穿刺成功后，按住针柄转动针体，以针体圆点提示转动180，即使针尖斜面向下并固定，结果显示，针尖斜面向下可明显减轻对血管壁的冲击损伤，也明显减少或延缓内瘘并发症的发生。另外，改良穿刺法能有效避免针尖贴壁现象，使血流量充分，达到理想的透析效果。王国荣17认为，若在肘正中静脉穿刺，不管是动脉针还是静脉针，针尖均指向中枢侧顺血流，若在头静脉穿刺，针尖指向远端逆血流。最好不要与动脉穿刺在同一路血管，以减少血管通道再循环，提高透析效果。姚汝侠18常规选用绳梯式穿刺，即新穿刺点距离上次进针点至少1CM。因该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均轻度扩张，不易产生狭窄。姜新云19观察结果显示，绳梯法比区域法更有利于保护维持性血液透析病人的动静脉内瘘，降低内瘘并发症的发精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/15生率，延长其使用寿命。穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。林惠凤7认为，定点穿刺易造成血管壁多次受损，弹性减弱，管壁变硬，硬结瘢痕形成，定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，透析时针眼容易渗血。穿刺针的固定安淑君20认为，穿刺成功后妥善固定血管通路，在传统固定方法的基础上在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺点渗血。针对意识障碍的老年病人，可加用安全带将内瘘侧肢体固定在床上，以防躁动时针头脱落或穿破血管造成血肿，还应加强巡视，减少并发症的发生，延长内瘘的使用寿命。其他上机治疗时，正确设定参数。透析中的观察加强巡视，密切观察病人的生命体征，每小时测血压、脉搏、呼吸1次并同时记录跨膜压TMP、静脉压、每小时超滤量、肝素追加量等。严密观察老年病人穿刺部位针眼渗血情况，并注意有无血肿。注意针头与管路接头是否连接紧密、有无脱落。观察血流量是否正常，周雪华21认为，血液透析治疗效果与穿刺后的血流量有显著关系，血流量要求在200ML/MIN或更大。但老年病人透析开始血流量应从100ML/MIN150ML/MIN,5MIN10MIN后再逐精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/15渐增加至200ML/MIN，避免开始高血流量而引起血管痉挛。透析后的拔针止血沈丽等5对早期使用动静脉内瘘两种方法压迫止血效果进行比较，结果指压止血法与弹力绷带压迫止血法比较，指压法止血时间短，并发症发生率低。李铁舒9采用CMCM的纱布卷加弹力绷带压迫止血，即先以安尔碘消毒穿刺点，再以创可贴覆盖穿刺点，拔针后将纱布卷长轴与血管平行并置于皮肤穿刺点上，再以弹力绷带固定，力度以止血效果好且内瘘穿刺点两侧可触及震颤音为原则，按压时间以15MIN20MIN为宜，特殊情况除外。温美奕等22发现，透析结束后拔针处理不当，发生血肿直接影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命，压迫不当易引起内瘘闭塞。有报道，在内瘘使用的第1年就有发生闭塞而需重建23。老年人凝血机能较差，肝素代谢时间延长，每次透析完成拔针后穿刺点容易渗血，因此拔针后穿刺点应充分压迫10MIN20MIN，再用弹力绷带压迫止血2H，以避免血肿的发生，造成下次穿刺困难。因此，护士拔针时动作宜轻快，正确按压穿刺部位，老年病人因皮肤弹性差、血管硬化、脆性大，应适当延长按压时间，但应避免按压时间过长引起的内瘘堵塞。常见并发症处理及预防精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/15出血张娴24认为，若吻合口周围及穿刺点渗血可撒云南白药粉止血，根据病情调整肝素用量。薛健云12认为，少量渗血时可用大棉球加压止血或调整穿刺针位置，也可在渗血处撒些白芨粉、云南白药等，出血不止时应重新穿刺。王翠珍等25认为，若穿刺失败形成血肿，当天予冷敷，24H后改为热敷或擦喜疗妥软膏，最好待血肿完全消退后再使用。预防的关键是应避免过早使用内瘘，避免在同一部位反复穿刺，经常更换穿刺点，提高穿刺技术，采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕的形成。感染瘘管局部红、肿、热、痛，全身表现可见寒战、发热，严重者血培养阳性，发生败血症。严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则，防止医源性感染。胡红梅26认为，应保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，提高穿刺水平，避免发生血肿，合理应用抗生素。王君27采用在穿刺点粘贴一个弹性消毒创可贴，可达到抗感染、促进穿刺点愈合作用，防止穿刺点感染。假性动脉瘤内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或呈瘤状，应待内瘘成熟后使用，禁止采用区域式穿刺。李月英等28对有假性动脉瘤者，应用弹力绷带加以保护，避免连续扩张及精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/15意外撞破，必要时手术治疗。血栓形成血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因，张璞玉11认为，低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。陈峰敏等29认为，非透析时血流对血管压力减小，又可引起内瘘断流或血栓形成。马志芳等30总结了长期维持性血液透析病人多数伴有高血压、糖尿病、血管硬化等并发症，病人血管条件差、血管内膜增生、高凝状态、吻合口狭窄、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因造成内瘘血流量不足，甚至血栓形成导致内瘘阻塞。谢跃萍等31认为，应避免过早使用内瘘，穿刺操作需规范，避免内瘘侧手臂负荷过重，防止低血压发生的高凝状态，适当给予抗凝治疗。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。应密切观察老年病人有无打哈欠、便意、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、腰背酸痛等低血压先兆症状7。可采取暂停超滤、减慢血流量、静脉注射50葡萄糖糖尿病病人除外或生理盐水、测量血压、给予平卧位，同时提高透析液钠浓度、适当降低透析液温度等处理措施。教会病人平时自我监测血压，如遇血压过低或有不适症状，应及时与主管医生联系，采取相应处理措施。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/154加强健康教育利用健康讲座和书面文字教会老年病人配合保护动静脉内瘘，如不能在内瘘侧肢体上测血压、抽血及输液衣袖不能过紧、避免提重物、睡眠时手臂不能长期受压，并且不能过久地呈90屈曲，防止瘘管扭曲影响血流造成阻塞。老年病人因血管硬化严重，血管弹性差，故内瘘很容易阻塞或失去弹性，造成血流量降低而影响透析效率，因此嘱病人透析前应保持手臂清洁，穿刺时严格无菌操作透析后穿刺部位当日避免接触水、避免抓挠穿刺点及周围皮肤，以免抓伤、感染等。指导病人及家属做好血管内瘘的自我保护，每日2次或3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院就诊等。指导病人控制水分摄入，以免透析低血压造成内瘘闭塞32。5小结动静脉内瘘具有血流量充足、通畅率高、感染和出血并发症少等优点，是一种安全、可长期使用的永久性通路3335。为了保护好血管通路、有效延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，避免过早使用内瘘，提高护理人员的穿刺操作技能，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，采用适宜的内瘘穿刺点，这样能提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。在栓塞或狭窄发生之前正确的预防、护理是精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/15动静脉内瘘延长使用时间最有效的方法。同时做好健康教育，使病人了解更多有关内瘘知识，提高病人的生活质量，达到优质服务的目的。动静脉内瘘是老年维持血液透析病人的生命线，了解老年病人的血管内瘘的特殊性，根据老年血液透析病人具体情况进行监测和采取护理措施，正确使用内瘘，可以延长内瘘的使用寿命，从而延长病人的生命。【参考文献】1林萍，邢沈阳护理干预对维持性血液透析病人生活质量的影响J护理研究，2008,226C162316242任海兰，尚春娥，张彩芬老年维持性血液透析病人的护理J护理研究，2007,21增刊2853李银萍，李志娟，王晓歌血液透析患者动静脉内瘘的护理体会J基层医学论坛，2009,1343124林南，朱瑞蓉肾衰竭患者61例中心静脉留置双腔导管血液透析的护理J中国乡村医药，2006,13163精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/155沈丽，王祥花，李琳早期使用动静脉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