基层医院开展腹腔镜直肠癌根治术体会(附30例报告)

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/9基层医院开展腹腔镜直肠癌根治术体会附30例报告作者李学春，鲁成军，王世军，田玉森，王亦农作者单位443600湖北秭归，秭归县人民医院普外科【摘要】目的探讨基层医院开展腹腔镜下行直肠癌根治术的可行性与手术方法，并评估临床应用价值。方法回顾分析2006年3月2010年12月在腹腔镜下行直肠癌根治术30例的临床资料,其中DIXON手术20例,MILES手术10例。结果30例腹腔镜手术均获成功,无中转开腹,手术时180240MIN,平均200MIN。术中平均出血量300ML,术后肠功能恢复时间2436H,平均28H。随访3个月4年均无复发转移，平均住院16天。结论只要具备丰富的开腹手术经验与娴熟的腹腔镜操作技术,基层医院开展腹腔镜手术治疗直肠癌是可行的,并且该手术对患者创伤小、并发症少、出血少、恢复快、住院时间短等优点，值得推广应用。【关键词】直肠肿瘤腹腔镜术基层医院ABSTRACTOBJECTIVEOFBASICHOSPITALLAPAROSCOPICRESECTIONOFRECTALCANCERANDTHEFEASIBILITYOFSURGICALMETHODSANDTOASSESSTHECLINICALRETROSPECTIVELYANALYZEDTHECLINICALDATAOF30精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/9CASESUNDERWENTLAPAROSCOPICRESECTIONOFRECTALCANCERFROMMARCH2006TODECEMBER2010,20CASESWERESURGICALDIXON,MILESOPERATIONWEREIN10LAPAROSCOPICSURGERYWASSUCCESSFULINALL30CASES,OPENSURGERYTIMEWERE180240MIN,AVERAGEWAS200MINMEANBLOODVOLUMEWERE300ML,POSTOPERATIVEINTESTINALFUNCTIONRECOVERYTIMEWERE2436H,THEAVERAGEWAS28HFOLLOWEDUP34MONTHS,THEAVERAGEHOSPITALSTAYWERE16DAYSWITHOUTWESHOULDHAVEAWEALTHOFOPENSURGERYASLONGASTHEEXPERIENCEANDSKILLINLAPAROSCOPICTECHNIQUE,INPRIMARYHOSPITALLAPAROSCOPICSURGERYFORRECTALCANCERISFEASIBLE,ANDTHATTHESURGERYONPATIENTSWITHTRAUMA,FEWERCOMPLICATIONS,LESSBLOODLOSS,RECOVERYFAST,SHORTHOSPITALSTAY,ETCSHOULDBEWIDELYAPPLIEDKEYWORDSRECTALCANCERLAPAROSCOPICSURGERYBASICHOSPITAL直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法主要以手术切除肿瘤，近十年来，由于腹腔镜技术水平的不断提高及手术的日趋规范，腹腔镜技术也广泛用于直肠癌根治术,并且该手术具创伤小、并发症少、出血少、恢复精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/9快、住院时间短等优点,本院2006年8月2010年12月共实施30例腹腔镜直肠癌根治术，疗效满意，未出现肠瘘、大出血及副损伤等严重的并发症,现报道如下。1资料与方法一般资料直肠肿瘤30例,男17例,女13例2886岁,平均57岁DUKE分期A期16例,B期8例，C期6例。术前常规进行肛门指检、钡剂灌肠和结肠镜检查。距肛门口6CM以上的12例，距肛门口6CM以下的18例。术前均行病理检查确诊为直肠腺癌。全组患者术前胸透、B超、CT等检查未发现远处转移,合并糖尿病4例,高血压病6例，冠心病5例，慢性支气管炎肺气肿2例。腹腔镜手术方法术前准备同常规结直肠癌根治术。麻醉均采用气管插管全麻。常规消毒置巾，二氧化碳气腹压力维持在1214MMHG,取头低足高截石位，向右倾斜。脐上穿刺做10MM观察孔，首先探查腹腔有无肿瘤转移、种植，腹腔淋巴结有无肿大，以及肿瘤大小、部位、活动与周围器官浸润等情况，决定是否行DIXON或MILES手术。于麦氏点、反麦氏点及脐旁2CM处各做12CM、10CM及5CM操作孔，以右下腹为主操作孔。用超声刀分离乙状结肠与直肠系膜,向上分离，显露肠系膜下动脉静脉，分别与根部用生物夹钳精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/9夹后剪断，沿盆筋膜脏壁层之间用超声刀锐性向下分离，打开子宫直肠凹陷或膀胱直肠凹陷处腹膜。向下游离子宫直肠间隙、膀胱直肠间隙，切断两侧直肠悬韧带至盆底。清除周围淋巴脂肪组织,沿骶前间隙至尾骨尖。MILES式反麦氏点做直径5CM圆形切口，进腹后上拉乙状结肠，切断结肠系膜，将乙状结肠拖出腹腔外,距肿瘤1020CM处横断结肠,远端用标本袋包裹后还纳入盆骶,近端拖出造口术。用50可吸收线将人工肛门缝合固定在皮肤上。会阴组常规消毒后，先缝合关闭肛门口,然后沿肛门做梭形切口,切开皮肤、皮下组织、盆底肌肉,重建气腹,两组会合,由会阴部拖出直肠及肿瘤,缝合盆底腹膜,骶前置引流管负压吸引从臀部引出。DIXON式按TME原则,切除远端系膜,肠管,用ENDOCUTTER横断肠管，将左下腹穿刺孔扩大至,塑料套保护切口,拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管1020CM。结肠近端置入吻合器蘑菇头,荷包缝合结扎后还纳腹腔，缝合切口,重建气腹。经肛门置入吻合器,腹腔镜直视下自直肠断端中点穿出,与吻合器蘑菇头对接,完成结直肠吻合。盆底腹膜一般不做缝合,吻合口旁及骶前分别置引流管一根从戳孔拉出体外并固定。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/92结果30例腹腔镜手术均获成功,无中转开腹,手术时间120240MIN,平均200MIN。全组患者手术过程顺利,无副损伤发生,术中出血100500ML,DIXON手术中直肠断端下切缘距肿瘤。病理类型中分化腺癌16例,低分化腺癌14例。肠管断缘病理切片无癌细胞残留。术后肠功能恢复时间平均2448H。全组无切口感染、吻合口漏及大出血等并发症。术后患者均获随访3个月4年，未发现肿瘤复发。3讨论目前直肠癌的治疗方法主要以手术为主,然而,随着科学技术的不断进步,微创理念在外科治疗中不断升华。1991年JACOBS等1报道了世界上第一例腹腔镜结直肠癌切除术。1993年英国医生GUILLOU等2报道了腹腔镜结直肠癌根治术的经验，证明了腹腔镜结直肠癌根治术的可行性。随着腹腔镜技术逐步成熟，腹腔镜结直肠癌根治手术不仅创伤小、生理干扰少、肛门排气早、术后患者痛苦轻、出血少、恢复快、住院时间短等优点。而且其可行性、安全性、肿瘤根治性及近、远期疗效已得到前瞻性随机对照研究RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL,RCT3的证实。腹腔镜手术的适应证和禁忌证腹腔镜结直肠癌根治术的手术的适应证和禁忌证与传统开腹手术相似。有下列情况时不适宜行腹腔镜结直肠癌精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/9根治术的手术41肿瘤值径大于6CM2肿瘤与周围组织广泛粘连3腹腔内广泛性严重粘连4重度肥胖5并发有肠梗阻、肠穿孔6合并有心肺功能不良7全身情况差，虽经围手术期治疗仍不能纠正和改善8有严重心、肺肝肾疾患不能耐受手术。腹腔镜直肠癌手术的根治性腹腔镜直肠癌手术同样应遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，包括1强调肿瘤及周围组织的整块切除2肿瘤操作的非接触原则3足够的切缘4彻底的淋巴结清扫，TJANDRA等5研究了4013例患者17项随机对照资料，报道了淋巴结清扫的9项RCT结果，均显示腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数量相同，本组平均清扫淋巴结12可以肯定地是，腹腔镜能提供更好的手术视野，具有放大的作用，这对清扫淋巴结是有利的5气腹并不促进肿瘤生长和转移6,7。本组随访3个月4年无复发和转移。各种严重并发症的预防和处理1骶前静脉大出血这是直肠癌切除最严重的并发症之一8。出血主要来自骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。如为小出血，用小纱布压迫数分钟多可止血，一般不宜烧灼止血，避免导致大出血。如出血凶猛，应迅速中转开腹。本组均无中转开腹病例。2吻合口漏吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素，低位直肠癌患者，在腹腔精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/9镜下游离直肠下段时应真正在盆腔筋膜两层之间操作,离断直肠时,肛管不要过多游离,以免影响肛管的血供切除肠管时应使吻合口无张力我们的经验是在腹腔内找出合适的肠管切断点并作记号,圆形吻合器的钉锥应尽量自直肠闭合线的中点穿出以减少因切割线交叉或闭合不满意时出现吻合口漏。3输尿管损伤输尿管损伤是最严重的并发症，一旦发生，腹腔镜下往往不容易发现，需开腹二次处理9。因此，手术时应高度警惕。在分离乙状结肠及降结肠时沿着TOLDT筋膜与GEROTA筋膜间隙锐性分离，不会损伤输尿管，不要刻意大开输尿管前被覆的GEROTA筋膜，以免损伤输尿管。术中若意外损伤输尿管，应行输尿管端端吻合，并在膀胱镜引导下放置双“J”管行输尿管支撑36个月。4切口及戳口肿瘤的种植为预防种植转移的发生,术中应严格执行无瘤操作原则,严格避免直接钳夹肿瘤，尤其是已侵犯浆膜层的肿瘤，应先从排尽气体,以避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体冲入切口内。切口应视肿瘤大小和肠管条件而定,不宜过小,取出肠段时应用无菌塑料套保护切口。5精囊腺后尿道阴道后壁损伤精囊腺后尿道阴道后壁的损伤与是否正确处理DENONVILLIERS筋膜有关。直肠前壁与性腺的解剖间隙即DENONVILLIERS筋膜的顶侧区域，存在由盆侧壁向前走行并围绕性腺性器官的丰富血管吻合网，一旦损伤就有可能大出血，影响视野，导致精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/9周围组织损伤。本组均无以上严重并发的发生。综上所述，只要我们严格遵守直肠癌的手术原则，合理选则手术方式，严格掌握手术的适应证和禁忌证。只要处理方法得当，能熟练掌握腹腔镜下各种操作技巧，基层医院开展腹腔镜直肠癌根治切除术是安全可行的。【参考文献】1JACOBSM,VERDEJAJC,GOLDSTEININVASIVECOLONRESECTIONLAPAROSCOPICCOLECTOMYSURGLAPAROSCENDOSC,1991,111441502GUILLOUPJ,DARZIA,MONSONWITHLAPAROSCOPICCOLORECTALSURGERYFORMALIGNANTONCOL,1993,2SUPPL143493JAYNEDG,GUILLOUPJ,THORPEH,ETTRIALOFLAPAROSCOPICASSISTEDRESECTIONOFCOLORECTALCARCINOMA3YEARRESULTSOFTHEUKMRCCLASICCTRIALCLINONCOL，2007，2521306130684中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组腹腔镜结直肠癌根治术操作指南2006版外科理论与实践，2006，1154624645TJANDRAJJ,CHANREVIEWONTHESHORTTERMOUTCOMEOFLAPAROSCOPICRESECTIONFORCOLONAND精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/9RECTOSIGMOIDDIS,2006,853753886CAOLP,DINGGP,Q