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文档简介

1/2全科慢病管理工作计划根据现中心辖区人口数62408人其中中心55093人，利民路服务站7315人的基本情况，结合国家基本公共卫生服务规范（2016年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理服务流程（全科4、5诊室）三、服务内容（一）、高血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。按什邡市2016年各镇基本公共卫生服务标准任务，2016年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，6240886505045人（中心4454人；服务站591人）。2/2（二）、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180MMHG和（或）舒张压110MMHG；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情
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