标准解读

《WS/T 500.9-2016 电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录》是国家卫生健康委员会发布的一项标准，该标准旨在规范医疗信息系统中关于一般手术记录的电子文档格式与内容。其主要目的是促进不同医疗机构之间患者信息的有效交换与共享，提高医疗服务质量和效率。

根据此标准，一般手术记录应当包含但不限于以下几个方面：

  1. 基本信息：包括患者的唯一标识（如身份证号）、姓名、性别等个人基本信息；手术日期、时间以及执行手术的医院名称和科室信息。

  2. 术前评估：详细描述了患者术前的身体状况、诊断结果及对手术风险的评估情况，还包括了拟实施手术方案及其理由说明。

  3. 麻醉信息：记录了所采用的麻醉方式、药物名称及剂量等关键信息。

  4. 手术过程：详尽地记载了整个手术过程中发生的所有重要事件，比如手术开始结束的具体时间点、使用的主要技术手段或方法、遇到的问题及其解决措施等。

  5. 术后处理：涵盖了对患者术后护理的要求、预期恢复路径、可能发生的并发症预警等内容。

  6. 签名确认：所有参与此次手术活动的专业人员均需在文件上签字以示负责，并注明各自的角色。


如需获取更多详尽信息，请直接参考下方经官方授权发布的权威标准文档。

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  • 现行
  • 正在执行有效
  • 2016-08-23 颁布
  • 2017-02-01 实施
©正版授权
WS∕T 500.9-2016 电子病历共享文档规范 第9部分：一般手术记录_第1页
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文档简介

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