个人寿险投保书

1/34个人寿险投保书体检件免体检件投姓名男女未婚已婚行业工种职业编码保人出生日期年月日身份证号码与被保险人关系2/34工作单位电话或寻呼通讯地址或收费地址邮政编码被姓名男女未婚已婚行业工种职业编码保险出生日期年月日身份证号码其他证件号码请顶格填写并注明证件名称人3/34工作单位电话或寻呼通讯地址邮政编码受益人姓名身份证号码与被保险人关系姓名男女未婚已婚行业工种职业编码4/34出生日期年月日身份证号码其他证件号码请顶格填写并注明证件名称工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码与被保险人关系5/34投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险附6/34加险暂收保险费合计大写万仟佰拾元角分7/34缴费方式年缴半年缴季缴月缴缴费期限趸缴10年缴15年缴20年缴30年缴其他领取方式；定期一次性月领领取年龄8/34领取形式自领银行转账账户姓名账号缴首集体缴费现金支票支票号委托银行转账费期个人缴费账户姓名账号形式续集体缴费现金支票支票号委托银行转账期个人缴费账户姓名账号9/34被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险是否承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注10/34其他声明请填写或回答下列问题，并在所先项后的“”中打“”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。11/34被1目前是否接受任何药物治疗或外科手术1是否保2目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗2是否险人3目前是否吸烟若“是”，已吸烟_年，每天_支若“否”，你你们是否曾经吸3是否健烟若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟_康4目前是否饮酒若“是”，已饮酒_年，每日饮_种类，_数量。4是否12/34告5是否接到过医生对你你们吸烟、饮酒的建议和警告5是否知书6被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒HIV的检验如有请提供检查结果6是否7被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症疲倦、体重下降、食欲不7是否振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂8家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病8是否、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者13/349直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者9是否被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病10眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血10是否11晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病11是否12吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病12是否13经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、14/3413是否直肠或肛门之疾病14肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病14是否15糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病15是否16风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等16是否疾病17癌、瘤、囊肿或任何增生物17是否18性传播疾病18是否在过去五年内你你们是否曾15/3419被建议不宜献血19是否20做过X光、CT、心电图、活体检查、血液检验或其他如有请提供诊断报告20是否21患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗21是否22有任何残疾、异常或健康不良22是否妇女适用23现在是否怀孕若“是”，已怀孕_月23是否24曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症16/3424是否25曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查25是否26曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊26是否27家庭成员中，曾否有人患过乳癌27是否28被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动28是否29您配偶的寿险保额_，投保公司为_、_、_。17/34如果被保险人是两人，则寿险保额总计为30身高_厘米体重公斤最近一次体检时间_年_月_体检医院_，体检结论_如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_。健康上述问题如答“是”请注明编号并详18/34细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情备注况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。声本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日明后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给付责任。投保人签章年月日被保险人签章年月日19/34附加险投保单公司提示主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检第一部分1主险名称主险基础保险金额元20/34主险保险单号码主险责任起止时间2被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写21/34住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅办邮编若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族未婚已婚职业职业编码22/34此内容由本公司人员填写住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅办与被保险人关系邮编4受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话23/34受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。5附加险名称保险金额交费方式保险费1附加意外伤害保险特约24/342附加意外伤害医疗保险特约意外伤害医疗保险金意外伤害医疗津贴3附加豁免保险费特约4附加住院医疗全额给付保险特约566主险名称主险基础保险金额元25/347付款方式现金支票自动转账自行交纳8特别约定26/34第一部分告知下列事项必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查。投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人关于投保人1工作单位名称1工作单位名称2过去二年平均年收入元。2过去二年平均年收入元。27/343身高_厘米；体重_公斤。3身高_厘米；体重_公斤。关于被保险人关于投保人是否是否4是否从事过现职业以外的职业5是否参加或计划参加有危险的运动或消遣6有无机动车驾驶证7是否需经常驾驶摩托车28/348是否有已参加或正在申请中的其他保险9过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费10是否服食任何成瘾药物或吸毒111是否经常吸烟，如是已吸_年，每天_支。2是否经常饮酒，如是已饮_年，每日_酒种类，_数量。12最近健康状况1最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病2最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗是否住院或手术13过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术29/3414过去10年内是否患有下列疾病1冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压2脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒3哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿、肺结核4萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬化胆石症胆囊炎5肾炎肾功能不全尿路结石6白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎7癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病30/348糖尿病胶原性疾病贫血病紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV对抗阳性乙肝病者携带椎间盘突出病肛门疾病阑尾炎9是否有上述18以外的疾病或受伤15过去5年内是否接受过以下检查X光心电图B超CT核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查16是否有下列身体残疾、功能障碍1视力、听力、言语、咀嚼功能障碍2四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍1716岁以上女性31/34目前是否怀孕，如是，怀孕_周。过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血18直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者32/34说明以上418项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。33/34声明与授权1本人谨此代表本人及被保险人声明并同意向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均