2016消化系统疾病与临床用药

消化系统疾病与临床用药,陈莉2016.07.20,消化系统疾病与临床用药,一、消化系统的结构与功能二、消化系统疾病的特点三、常见消化系统疾病与用药四、消化系统疾病常用药,消化系统组成,一、消化系统的结构与功能,主要功能：消化食物，吸收营养，将食物残 渣即粪便排出体外。,食物消化的过程,消化系统的功能-消化与吸收,吸收：被消化的小分子营养物质、水、无机盐等通过消化管粘膜进入血液和淋巴的过程，称为吸收。吸收的部位： 在小肠口腔和食道内，实际上不吸收； 胃内可吸收酒精和水； 小肠是吸收的主要部位：糖、脂肪和蛋白质的分解产物大部分在十二指肠和空肠吸收，回肠主动吸收胆盐和维生素B12； 大肠主要吸收水分和盐类，结肠可吸收进入体内 80%的水，90%Na+、CI-,消化系统的功能-吸收,消化系统疾病是发生在口腔、唾液腺、食管 、胃、肠、肝、胆、胰腺等脏器的疾病。消化系统常见疾病：胃炎、胃、十二指肠溃 疡 、肝硬化、胰腺炎、反流性食管炎、溃 疡性结肠炎、消化道出血、肠炎、结肠炎、 肠胃炎、腹泻、腹痛、便秘。,二、消化系统疾病的特点,消化系统疾病的特点,1、 消化系疾病是多发病和高发病。 消化系统疾病的总发病率占人口的30， 消化系统是体内易于发生疾病的部位。如胃炎、 消化性溃疡病、肠炎、肝炎、肝硬化等是临床 上最常见的疾病。危害国人最严重的十大恶性肿瘤、消化系统就占 据四项：食管癌、胃癌、肝癌和大肠癌。外科 急腹症中的阑尾炎、胆囊炎、胆石症、急性胰 腺炎、肠梗阻等也是临床上的多发病。,2、慢性病较多 如慢性胃炎、慢性肠炎及慢性肝炎等都是容易反复、 多年不愈的慢性病。3、难诊断4、各脏器的慢性炎症均有变成癌症的可能性 慢性肝炎 慢性萎缩性胃炎5、有些病有地区性和季节性 食管癌在中国河南省林县发病率最高； 胃癌则自西北的甘肃、陕西到东北的辽宁 另有些病有季节性，如肠道传染病（肠炎、痢疾等） 多在夏季。,三、常见消化系统疾病与用药,（一）消化不良 1、消化不良：是胃部不适的总称。是一种临床症候群，是由胃动力障碍所引起的疾病，也包括胃蠕动不好的胃轻瘫和食道反流病。主要症状 上腹疼痛或不适，可伴有饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等。消化不良分为器质性消化不良和功能性消化不良,功能性消化不良（FD）：凡具有消化不良症状，而无确切的器质性疾病可解释者，称为功能性消化不良，此类疾病发生率最高，大部分人都有经历。发病原因主要和精神心理因素有关，如情绪波动，睡眠状态，休息不好，烟酒刺激等。 西方国家资料统计FD约占消化系统疾病20%40%。,消化不良,器质性消化不良：经过检查可明确认定是由某器官病变引起消化不良症状，如肝病，胆道疾病，胰腺疾病，糖尿病等。,消化不良,2、导致消化不良的原因： 慢性持续性的消化不良：主要有慢性胃炎（萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性十二指肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等）； 偶然的消化不良：可能与进食过饱、进食油腻食物、饮酒过量有关； 服用药物影响食欲：如阿司匹林、红霉素等；,精神因素：（感冒、疼痛、抑郁、失眠时）也可能会影响消化功能； 胃动力不足：老年人由于年龄增大而胃肠动力降低，食物在胃内停留时间过长，胃内容物排空的速度缓慢，也会发生功能性消化不良；,消化不良,3、消化不良的临床表现 （1）进食或食后有腹部不适、腹胀、嗳气、上腹部或胸部钝痛或烧灼样痛、恶心，并常常伴有舌苔厚腻及上腹深压痛。 嗳气俗称“打嗝”、“饱嗝”，是各种消化道疾病常见的症状之一。嗳气是充盈于胃内的气体，由于胃逆蠕动，贲门开放，突然经口排出所致，是胃中气体上出咽喉所发出的声响。,（2）进食、运动或平卧后上腹正中有烧灼感或反酸，并可延伸直至咽喉部。（3）食欲不振，对油腻食品尤为反感。（4）经常感觉饱胀或有胃肠胀气感，打嗝、排气增多，有时可出现轻度腹泻。,消化不良,4、抗消化不良药 （1）助消化药：多数为消化液中成分或促进消化液分泌的药物，如稀盐酸、乳酶生、胃蛋白酶、胰酶、多酶片、干酵母（食母生）等，用于治疗消化系统分泌功能减退和消化不良。,（2）胃肠动力药：胃动力药是胃肠道平滑肌兴奋药，能刺激胃肠蠕动，加速胃排空，对胃肠道运动能起到促进作用，能用于治疗非溃疡性消化不良、胃轻瘫和胃食管反流。常用胃肠动力药有多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安）、西沙必利等（普瑞博思、优尼必利）。,（3）合理用药： 乳酶生和酵母片不宜与抗菌药同服，二者过量可致腹泻。 胃蛋白酶在弱酸性环境，消化力最强。 胰酶在碱性中活性好，胰酶可降低阿卡波糖、吡格列酮的降糖疗效。,2018/3/1,（二）胃炎： 胃炎：是指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分成：急性胃炎、慢性胃炎。,常见消化系统疾病,1、急性胃炎,急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性起病，常表现为上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变。胃黏膜固有层可见到以中性粒细胞为主的炎性细 胞浸润。,常见消化系统疾病,急性胃炎主要包括： 急性幽门螺杆菌（Hp）感染引起的胃炎 除Hp之外的病原体感染及其毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎,急性胃炎病因和发病机制 (1)药物： *非甾体抗炎药：如阿司匹林； *某些抗肿瘤药：如氟脲嘧啶； *口服氯化钾； *铁剂等。,（2）应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等均可引起胃黏膜糜烂、出血，严重者发生急性溃疡大量出血。 （3）乙醇：乙醇具有亲酯性和溶脂能力，高浓度乙醇可直接破坏胃黏膜屏障。,急性胃炎病因和发病机制,临床表现和诊断： （1）急性糜烂出血性胃炎多以上消化道出血就诊，是上消化道出血的常见病因之一，约占 10%25%。 *突然发生 *呕血 *呕血伴黑便,（2）胃镜下可见弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病损。,临床表现和诊断,治疗急性胃炎的药物 （1）H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 （2）质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑 （3）具有黏膜保护作用：硫糖铝、枸橼酸铋钾、生胃酮、双八面体蒙脱石等。,2、慢性胃炎（1）慢性胃炎：是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。（2）主要临床表现： 慢性胃炎多数（70%80%）无任何症状。,有症状者表现：消化不良样症状，如食欲不振、早饱、饱胀、嗳气、恶心等症状，一般无明显节律性，进食后较重。溃疡样症状，如上腹钝痛、烧灼痛等上腹不适、胃痛、食欲不振、嗳气及腹胀等。一般无明显体征。,（3）慢性胃炎分类 浅表性胃炎：胃镜下见散在胃粘膜水肿、斑点状出血、糜烂，显示红白相间。腺体与粘膜厚度多数正常，肠上皮化生很少。 糜烂性胃炎：病变范围深于浅表性胃炎。粘膜上有多个5-10mm大小的疣或丘疹样隆起，中央糜烂，病变多见于胃窦部。 萎缩性胃炎：胃镜下粘膜色泽红白相间，而以白相为主。粘膜萎缩变薄，腺体萎缩，胃酸低下，腺上皮化生多，可能出现恶性贫血癌变。,（4）慢性胃炎病因病机： 80%以上的成年人具有不同程度的浅表性胃炎。 浅表性胃炎和糜烂性胃炎主要由烟、酒、刺激性食物和药物，胆汁反流和幽门螺杆菌等引起。 萎缩性胃炎则还与自身免疫反应，胃粘膜反复受损，胃腺萎缩有关。,慢性胃炎病因和发病机制,(1)幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是一种生长缓慢、微需氧，具有高度活动性的革兰氏阴性螺旋状微生物。幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中可检测出HpHp在胃内分布与胃内炎症分布一致根除Hp治疗可使胃粘膜炎症消退。,幽门螺杆菌感染发展中国家高于发达国家，感染随年龄增加而升高，男女差异不大；我国是高感染国家，Hp人群感染率4070%；人是唯一传染源，口-口或粪-口为主要传播途径；Hp感染后机体难以将其清除而变成慢性感染。,慢性胃炎病因和发病机制,(2)饮食和环境因素 Hp感染增加胃粘膜对环境因素损害的 易感性。流行病学研究显示，饮食中高盐和缺 乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩以及胃 癌的发生密切相关。,慢性胃炎病因和发病机制,（3）其他因素 幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可削弱胃粘膜屏障功能。 其他因素，如自身免疫病、酗酒、服用某些药物( ? )、某些刺激性食物等均可反复损伤胃粘膜。,慢性胃炎病因和发病机制,诊断依据 ：依靠胃镜检查和胃粘膜病检。治 疗： 抗HP + 胃粘膜保护剂 + 抑酸剂 保护胃粘膜和对症治疗 幽门螺杆菌感染者杀菌,慢性胃炎诊断与治疗,如： 阿莫西林 2000mg/d + 甲硝唑800mg/d， 分2次服，疗程7-14天。 胶体铋480mg/d + 阿莫西林 2.0g/d + 甲硝唑800mg/d， 分2次服，疗程14天。,常见消化系统疾病（三）消化性溃疡 1、消化性溃疡：是指胃肠道粘膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层。消化性溃疡病，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。,胃溃疡和十二指肠溃疡的主要区别,消化性溃疡病的病程多有慢性且反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春季之交，发病率约占人口总数10%，发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位，其发病机制较为复杂，迄今仍未阐明。,消化性溃疡病,2、消化性溃疡的病因：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要原因。胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用幽门螺杆菌感染：最重要因素（大约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均是Hp感染所致） 十二指肠胃反流（十二指肠内容物中的胆盐和溶血卵磷脂均可损伤胃粘膜） 。,3、消化性溃疡的临床表现 疼痛：慢性过程，反复发作性；缓解期与发作交替； 发作时疼痛有规律性：上腹痛隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀 痛、烧灼样痛；多在精神紧张、饮食不当，秋、冬季气候 变化等情况下发作，进食或服碱性药物可使疼痛缓解。胃 溃疡常在餐后0.5-1h疼痛，持续12h渐消失；十二指肠 溃疡则在餐后23h开始疼痛，持续至下次进餐才消失。,伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。 发作期间上腹部常有局限性压痛。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。 胃酸分泌发生变化：十二指肠溃疡胃酸分泌升高或正常；胃溃疡胃酸分泌降低或正常，但多数正常。,消化性溃疡的临床表现,4、消化性溃疡诊断依据：典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤维胃镜和上消化道钡餐检查（1）X线钡餐检查：病变处可见壁龛（kan）（钡悬液填充溃疡凹陷部分造成），粘膜纹向溃疡集中。（2）胃镜：溃疡、周围粘膜肿胀、出血点。（3）查幽门螺杆菌。,消化性溃疡的诊断,5、抗消化性溃疡病药物：目前所用的药物主要有中和胃酸的抗酸药、胃酸分泌抑制药、粘膜保护药、抗幽门螺杆菌药等。,抗消化性溃疡药,（1)抗酸药：抗酸药呈弱碱性，口服后能中和过多的胃酸，解除胃酸对胃、十二指肠粘膜侵蚀和对溃疡面的刺激；提高胃液的pH值，降低胃蛋白酶的活性，从而发挥缓解疼痛促进愈合的作用。有的抗酸药可在胃中形成凝胶状物，覆盖于溃疡面上，起到收敛和保护作用。抗酸药应在餐后1-2时及临睡前服用。治疗时间不宜少于3个月。 目前临床上常用的抗酸药：铝碳酸镁、复方氢氧化铝、胃得乐（碱式硝酸铋片）等。,抗消化性溃疡药,(2)胃酸分泌抑制药：胃壁细胞上存在三种受体，即H2受体、胃泌素和M1受体。当这些受体激动时，最终激活胃壁细胞质子泵，促进胃酸的分泌。阻断胃泌素受体、H2受体和M1受体，或抑制质子泵均可抑制胃酸分泌。,抗消化性溃疡药,胃泌素受体阻断药：丙谷胺等；M1受体阻断药：哌仑西平等；H2受体阻断药：主要代表药为西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（幻觉）。质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌药中作用最强的，现有奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索拉唑等药物。,抗消化性溃疡药,（3）粘膜保护药： 药物能增强胃和十二指肠的防御能力，称为粘膜保护药。常用药物有硫糖铝、枸橼酸铋钾、生胃酮、双八面体蒙脱石(思密达)、米索前列醇等。,抗消化性溃疡药,硫糖铝：硫酸多糖药物能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用。在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性；刺激局部前列腺素的合成；但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌。用法：每次1.0g，34次d，饭前1小时或睡前服用。主要不良反应为便秘。,铋剂,胶体铋（果胶铋）：在酸性环境下，与蛋白质络合，形成一层保护膜；与胃蛋白酶结合使之失去活性；促进胃上皮分泌黏液和HCO3；对幽门螺杆菌有杀灭作用。100mg次，34次d。两餐之间服用。 连续用不超过2月（神经毒性） 用药后粪便呈灰黑色、色苔变黑。,（4）抗幽门螺杆菌药：现已公认幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡的重要病因，根治幽门螺杆菌对减少十二指肠溃疡的复发率有重要意义。目前临床上常以甲硝唑、四环素、阿莫西林、克拉霉素以及铋制剂、质子泵抑制药等药物作联合作用。,抗消化性溃疡药,5、抗消化性溃疡病的治疗方案 胃三联：抗HP + 质子泵抑制剂 + 铋 胃四联：抗HP + 质子泵抑制剂 + 铋 + 甲硝唑 新胃三联： 青霉素 + 甲硝唑 + 奥美拉唑（或铋）,抗消化性溃疡药,消化系统疾病常用药： 抗消化性溃疡药-抗酸、抑酸、粘膜保护 胃肠道解痉药 胃动力药及止吐药 泻药和止泻药 助消化药 肝胆辅助药,四、消化系统疾病常用药,（一）抗消化性溃疡药 目前所用的药物主要有中和胃酸的抗酸药、胃酸分泌抑制药、粘膜保护药、抗幽门螺杆菌药等。,消化系统疾病常用药,(二)胃肠道解痉药、胃动力药及止吐药 1、胃肠解痉药：是能解除胃肠平滑肌痉挛用于各种内脏绞痛，如胃痛、肠绞痛、肾绞痛及膀胱刺激症等。 常用的药物有硫酸阿托品、丁溴东莨菪碱（解痉灵）、氢溴酸山莨菪碱（ 654 -2 ）、溴丙胺太林（普鲁本辛）、颠茄片等。,2、胃肠动力药 胃肠呆滞是一种常见病、多发病。胃动力药是胃肠道平滑肌兴奋药，能刺激胃肠蠕动，加速胃排空，对胃肠道运动能起到促进作用，能用于治疗非溃疡性消化不良、胃轻瘫和胃食管反流。 常用胃肠动力药有多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安）、西沙必利（普瑞博思、优尼必利）等。,3、止吐药 止吐药是通过抑制呕吐反射的不同环节或促进胃肠蠕动而发挥止吐作用的药物。已知催吐化学感受区含有多巴胺、组胺、胆碱、5一羟色胺受体通过中枢、外周部位与呕吐有关。 常用药物有多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙 必利等。,止吐药分类：噻嗪类药物：如氯丙嗪、异丙嗪、三氟 拉嗪等，主要抑制催吐化学感受区，对 各种呕吐均有效。抗组胺药：常用于晕动病呕吐，如敏克 静、安其敏、苯海拉明、乘晕宁等。抗胆碱能药：如阿托品、东莨菪碱（654- 2）、其他还有甲氧氯普胺（胃复安）、 多潘立酮（吗丁啉）、止吐灵等。,（三）泻药和止泻药 1、泻药：泻药是一类能促进肠蠕动、增加肠内水分、软化粪便或润滑肠道、加速排便的药物，主要用于功能性便秘。 按作用机制分为三类： 容积性泻药如硫酸镁、乳果糖、硫酸钠等； 刺激性泻药如酚酞、蒽醌