前列腺癌的放疗新进展

前列腺癌的放疗新进展,化疗,手术,放疗70%,肿瘤的三大治疗方法,概 述,放疗、手术以及化疗是当前肿瘤治疗的三大手段。放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，目前称它为放射肿瘤学。, 据WHO统计，大约40%的恶性肿瘤患者可以治愈。 大组资料统计表明，70%以上的恶性肿瘤患者在治疗过程中接受过放射治疗。,1998-2002年度我科肿瘤放疗病人数量,概 述,三维适形放射治疗采用先进的影像技术和计算机技术，使放疗的高剂量区分布与靶区形状相吻合。在靶区处方剂量进一步提高的同时，靶区周围正常组织和器官卷入射野的范围也减少，因而肿瘤局部控制率提高，正常组织的早期和后 期放射损伤并发症下降，提高了患者的生存质量，即三维适形放疗虽然不开刀，不出血，但也可以像外科手术那样“切 除”肿瘤。,定 义,原 理,三维适形放射治疗的工作原理是通过现代计算机技术进行三维重组，制定最优化的照射方案，以直线加速器为照射源，精确地对肿瘤或病灶进行共面或非共面旋转照射。,图像采集,定位及等中心标志,三维重建与虚拟模拟,1,2,3,4,计划优选与剂量评价,1,2,3,DVH直方图,前列腺癌的放疗新进展,前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤，在欧美等国，其发病率高居男性恶性肿瘤的第二位。其病因可能与种族、雄激素水平、环境因素及高脂饮食等因素有关。前列腺癌的治疗依据病期、病理分级、血清前列腺特异性抗原（）值、年龄、一般状态等不同而异，包括观察、放射治疗、根治性手术、内分泌治疗等。放射治疗在前列腺癌各阶段的治疗中都起着很重要的作用。,早期及复发危险低的前列腺癌可接受单纯外照射或近距离间质放疗同位素插植和粒子植入，中期及中度复发危险的前列腺癌可用外照射加近距离间质放疗或术后补充放疗，高危及晚期病人可行前列腺区或转移病变部位的姑息减症放疗，结合去势内分泌治疗或化疗等。,术后放疗适应症,侵出包膜：T3G分级7切端0.5厘米侵范了周围组织的局部残留PSA术后持续升高,随着计算机技术和放射影像学发展的飞猛进，放射物理及治疗技术正发生重大变革。外照射的进展包括：三维适形和调强适形放疗I技术，它们被率先应用在前列腺癌的治疗中。传统的前列腺癌外照剂量在 不同期别的年局部控制率在。,根据常规分割的剂量效应关系，提高局部剂量有望提高局部控制率。美国 医院的研究提示了提高剂量与改善生存率和并发症的关系。中高危组的病人接受 对 的年无生化失败率为对（）。,接受 时，无生化失败率升至。但因前列腺周围存在尿道、膀胱、直肠等重要器官，传统放疗技术很难避免对这些正常组织损伤。并发症与危险器官受照剂量与体积相关，当照射剂量为 时直肠的、级并发症是；当照射剂量为 时则升至。获照射剂量 的体积时，直肠的、级并发症为，相反则达。,三维适型放疗着眼于利用现代影像及计算机技术准确定位，优化设野使三维高剂量分布与靶区的外形一致，靶区周围的剂量在可接受的范围内。还可在的基础上，根据需求调节不同点的射线强度，对靶区内的重要器官，例如前列腺包绕的尿道及前列腺内局灶给予不同的剂量。,近期召开的年会上有近百篇关于前列腺癌各种放疗技术的文章，主要涉及的剂量梯度、毒副作用评估、与其他方法联合应用，与比较和分割方式、质量监控、同位素插植和粒子植入的病人筛选及毒副作用等。,我国前列腺癌发病率较低，且大多数病人诊断时已处于晚期，既往放射治疗多用于姑息减症。有研究提示，近二十年来我国前列腺癌发病率有上升趋势，随着医疗和生活水平的提高，和影像、活检等技术普及，早期诊治的病人将增加，所以了解放射治疗在前列腺癌根治治疗中的地位，应用先进放疗技术提高病人的生存率及生存质量已势在必行。,放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段。放疗是局限早期前列腺癌的根治性治疗手段之一，放疗和激素综合治疗提高了局部晚期前列腺癌的局部控制率和生存率。最近几年，三维适形放疗和调强适形放疗在前列腺癌的治疗中得到广泛应用。,前列腺癌适形放疗和调强适形放疗的目的在于提高肿瘤照射剂量，并减少周围正常组织照射剂量。临床研究证明，前列腺癌适形放疗和调强适形放疗提高了肿瘤局部控制率和无生化失败生存率，而正常组织毒副作用降低或未增加。,最近几年，三维适形放疗和调强适形放疗在前列腺癌的治疗中得到广泛应用。前列腺癌适形放疗和调强适形放疗的目的在于提高肿瘤照射剂量，并减少周围正常组织照射剂量。临床研究证明，前列腺癌适形放疗和调强适形放疗提高了肿瘤局部控制率和无生化失败生存率，而正常组织毒副作用降低或未增加。,一、前列腺癌照射靶区的确定,前列腺肿瘤区(大体肿瘤靶区GTV)指在通过临床检查、CT或其它影像学检查发现的大体肿瘤，临床靶区(CTV)定义为GTV加上可能受侵的亚临床病灶。前列腺癌常为多灶性，且多侵犯两叶，15%-66%的临床T1和T2病变，在根治性前列腺切除术后证实有包膜受侵，或合并前列腺周围组织侵犯。因此，CTV应包括整个前列腺，GTV等于CTV。在大部分肿瘤治疗中心，根据PSA、Gleason分级和临床T分期确定靶区大小和照射剂量。,预后中等或预后不良的前列腺癌，精囊受侵的几率明显增高，CTV需包括精囊。大部分研究报告显示，器官移动产生的前列腺位置变化平均约为0.5cm，考虑到摆位误差，计划靶区(PTV)在CTV的基础上外放1.0-1.5cm，但前列腺后方为直肠，仅外放0.5cm，以减少直肠照射剂量和并发症。,CTV是否要包括盆腔淋巴结仍有争议。前列腺癌淋巴结转移常见，主要淋巴结转移部位包括髂外、髂内和骶前淋巴结，盆腔野可包括这些淋巴引流区。 正常组织的耐受剂量考虑如下：50%的膀胱60 Gy，50%的直肠60Gy，25%的直肠70Gy，5%的股骨颈10ngmL的病人，3-DCRT和常规外照射比较，提高了bNED约30%。,在随后的随机研究中，301例T1-T3前列腺癌分别接受70Gy(150例)或78Gy(151例)照射，5年无PSA复发生存率分别为69%和79%(P=0.058)。在治疗前PSA10ngmL病人，高剂量照射显著改善了无PSA复发生存率，分别为75%和48%(P二0.011)。在PSA10ngmL时未观察到剂量效应。,Zagars等报道的MDACC的回顾性资料，94例局限期前列腺癌接受74 78Gy三维适形放疗，844例接受60 70Gy常规照射。低剂量组77Gy的3年无PSA复发生存率分别为61%，74%和96%(P0.01)。进一步分析疗前PSA，临床分期(T1-2比T3-4)，或Gleason 评分(6比7-10)，除PSA4.0ngmL组外，都可发现照射剂量和bNED的线性关系。,美国MSKCC报道，应用三维适形和调强适形放疗提高照射剂量对bNED的影响。肿瘤剂量以5.4Gy为阶梯从64.8 Gy增加到86.4 Gy，96例接受64.8Gy，268例接受70.2Gy，446例75.6 Gy，250例81.0 Gy和40例86.4Gy。预后好(T1-2，PSA10.0ngmL，Gleason6)的前列腺癌接受64.870.2Gy和75.6Gy的5年无PSA复发生存率分别为77%和90%(P=0.05)。,预后中等(预后因素中，任一项高于上述值)病人两组照射剂量的5年无PSA复发生存率分别为50%和70%(P二0.001)，预后不良病人(预后因素中有至少二项高于上述值)5年无PSA复发率分别为21%和47%(P=0.002)。这项研究证明了照射剂量对前列腺癌长期生存的重要影响。,Fox Chase癌症中心报道了放疗剂量和无PSA复发生存率的关系。照射剂量从6679Gy， 各有357例病人分别接受74Gy 3D-CRT和74 Gy常规放疗或3D-CRT，其5年无PSA复发率分别为71%和56%(P=0.003)。,同样，照射剂量对5年无远处转移率和疾病专项生存率和总生存率有影响，高剂量组和低剂量组分别为97%比88%(P=0.0004)，99%比94%(P：0.007)，和88%比79%(P二0.01)。UCSF的Roach等报道50例Gleason 510分和PSA70Gy，6.9%的病人出现3-4级毒副作用，而低于 70Gy，仅为3.5%。Sandler等报道照射剂量68Gy，3年时3-4级直肠毒性为9%，低于68Gy照射仅为2%。,Schultheiss等报道712例病人接受常规照射或适形放疗，5年2或3级晚期直肠毒性7174Gy为27%，7477Gy为35%，77Gy为43%(P0.001)。直肠并发症和直肠前壁照射的剂量和体积有关，称为体积效应。Lee等报道PTV为76Gy，使用直肠铅挡块降低23级直肠毒性至7%，无直肠铅挡块为22% (P=0.003)。,三维适形放疗能更好地保护正常组织，减少膀胱和直肠毒性。Fox Chase癌症中心报道三维适形放疗和常规放疗比较，2级直肠和泌尿道毒副作用分别有34%和57%(P0.001)。,Dearnaley等随机分组，适形放疗或常规照射 64Gy，晚期2级直肠毒性分别为5%和 15%(P二0.01)。Zelfsky等用三维适形或IMRT治疗1100例Tlc-T3期前列腺癌，肿瘤剂量以5.4Gy为剂量梯度从 64.8Gy增加到86.4Gy。三维适形放疗时， 照射剂量和直肠毒性有关， 64.870.2Gy和75.681 Gy病人在5年时2度直肠毒性分别为5%和14% (P0.001)。,调强适形放疗进一步降低了直肠照射剂量，Zelefsky等报道3D-CRT和 IMRT直肠壁接受75Gy照射体积分别为14%和9%(P0.001)，而且IMRT显著改善了PTV剂量(81 Gy)。61例病