角膜病幻灯片

角膜病,目的,熟悉角膜炎对视力的危害。掌握角膜炎的临床基本症状及治疗原则。掌握感染性膜炎的临床表现及其治疗原则了解角膜先天性异常及角膜肿瘤。,角膜的解剖,角膜的解剖,角膜的生理特点,角膜的氧供来源：闭眼状态下：70%来自睑结膜血管20%来自房水10%来自角膜缘部血管睁眼状态下呢？,角膜的生理,角膜生理特点： 1、透明。2、屈光力强：43D。3、相对免疫赦免性。4、病变时修复慢。5、感觉敏锐，病变时剌激症状重。6、非标准球面：中央1/3接近球面。,角膜的生理,角膜的屈光特性：光学区：中央1/3（约4mm),接近球形前表面：曲率半径：7.8mm，最主要屈光屈光力：+48.8D后表面：曲率半径：6.8mm屈光力：-5.8D总的屈光力（占70%）：+43D,Pentacam眼前节分析系统,角膜各层组织药物渗透性上皮层：脂溶性物质基质层：水溶性物质角膜免疫特性常态下免疫赦免状态，利于角膜移植炎症状态下，免疫激活,角膜的生理,维持角膜正常生理功能的相关因素,角膜组织解剖结构角膜缘功能角膜的神经反射,眼附属器的解剖和功能泪膜的数量与质量全身情况,角膜的病理生理,感染性角膜炎常见。角膜不同部位病变类型不同：中央部：感染性病变常见。周边部：免疫性病变常见。,角膜的病理生理,角膜不同结构病变预后不同：上皮层：完全再生；前弹力层：不能再生，瘢痕愈合；基质层：瘢痕愈合；后弹力层：完全再生；内皮层：细胞移行；,角膜云翳伤及前弹力层,角膜斑翳达浅基质层,角膜白斑达深基质层,二、角 膜 炎 （Keratitis）,患者A,男,28岁,两天前电焊时觉右眼不适，似有异物进入（具体不详），自行用盐水（自制）冲洗，冲洗后觉不适加重，伴眼红、眼痛、畏光、流泪，视力剧降。当地卫生所给予氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转,眼痛及视力下降进一步加重, 遂来我院求诊.,病例分析,角膜炎,定义：各种原因导致角膜组织的炎症。病因：1.感染源性：外伤+感染 细菌、真菌、病毒、棘阿米巴2.内源性：免疫性疾病，营养不良形3.局部蔓延：结膜炎角膜周边部浸润性炎症 巩膜炎硬化性角膜炎 虹膜睫状体炎角膜内皮,角膜炎,分类感染性 细菌、真菌、病毒、棘阿米巴等免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性,角膜炎,临床病理过程,1.浸润期 充血、渗出、炎症细胞浸润 刺激症状，角膜混浊视力下降,溃疡形成期： 变性、坏死、脱落角膜基质变薄后弹力层膨出穿孔（中央部形成角膜瘘）眼内感染失明,溃疡消退期 正确治疗炎症消退溃疡边缘浸润减轻坏死脱落停止症状+体征明显减轻。,愈合期 炎症控制上皮再生、瘢痕修复愈合,外伤+致病菌角膜浸润痊愈透明 云翳 角膜溃疡 愈合角膜瘢痕 斑翳 白斑 后弹力层膨出 角膜穿孔 愈合粘连性角膜白斑 角膜瘘 继发性青光眼 眼内炎 角膜葡萄肿 失 明,角膜炎的临床表现,症状： 刺激症状： 不同性状的分泌物 视力不同程度下降,眼痛,流泪,畏光,眼睑痉挛,体征睫状充血或混合充血角膜浸润溃疡形成角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）,角膜炎的临床表现,体征： 愈合期：角膜新生血管 并发症： 虹睫炎-KP、前房积脓,角膜炎的临床表现,角膜炎的诊断,角膜刮片及培养：1、去除表面分泌物，取角膜组织2、在病灶与非病灶交界处刮取（阳性率较高）3、刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重,角膜炎的诊断,角膜共聚焦显微镜检查,角膜炎的诊断,依据：一、病史角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史全身情况二、临床表现症状：眼部刺激症状体征：睫状充血、角膜浸润或角膜溃疡形态特征三、实验室检查：溃疡刮片镜检细菌、真菌培养,治疗原则：控制感染：选用敏感抗生素减轻炎症反应：糖皮质激素促进溃疡愈合：生长因子减轻瘢痕形成。,角膜炎的治疗,角膜炎的治疗,抗感染： 一般化脓菌： 0.3%妥布霉素、 0.3%氧（诺）氟沙星等。 绿脓杆菌： 0.2%多粘菌素、 0.3%妥布霉素、1%庆大霉素 真菌： 0.5%二性霉素B，0.5%咪康唑，5%匹马霉素 病毒： 0.1%无环鸟苷，干扰素.注：病情严重时：联合用药+全身用药,糖皮质激素： 细菌性：急性期不用，后期可减少瘢痕 真菌性：禁用； 病毒性：非溃疡型角膜基质炎合并虹膜睫状体炎时： 扩瞳：如1%阿托品手术治疗：穿孔或即将穿孔 角膜移植、羊膜移植,角膜炎的治疗,角膜炎各论,一、细菌性角膜炎,细菌性角膜炎的危险因素,眼部角膜异物剔除术后倒睫佩戴接触镜慢性泪囊炎角膜外伤角膜病污染的眼液,全身免疫缺陷 糖尿病风湿病维生素A缺乏严重的烧伤昏迷,抵抗力下降,细菌性角膜炎临床特点,起病急骤症状：眼痛、视力障碍、畏光、流泪 伴较多分泌物：脓性或黏液脓性体征：结膜水肿、睫状或混合充血 浸润病灶、溃疡形成 可伴有前房积脓,革兰氏阳性球菌所致角膜溃疡,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，周围灰白基质浸润，边界明显。,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,快速发展、角膜液化性坏死、溃疡表面脓性及黏液脓性分泌物、基质变薄、大量前房积脓,依据：一、病史角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史、异物剔除史等二、临床表现症状：眼部刺激症状体征：睫状充血、角膜浸润或角膜溃疡形态特征三、实验室检查：溃疡刮片镜检、细菌培养+药敏试验,细菌性角膜炎诊断,药物治疗：抗生素治疗：及时、广谱、联合用药步骤：视病情而定怀疑感染扩散到眼内结膜下注射、静脉点滴,细菌性角膜炎治疗,抗生素选择： G+球菌-头孢菌素类 G-球菌-氨基糖苷类 革兰氏染色不明-头孢菌素类+氨基糖苷类联合用药选择： 头孢菌素类+喹诺酮类淋球菌、链球菌-青霉素G表葡菌、金葡菌-万古霉素根据药敏试验结果及时调整,细菌性角膜炎治疗,用药途径：1.局部应用-最有效。频繁滴眼（15-30分钟1次）结膜下注射-行将穿孔或依从性不佳泪点胶原塞离子透入2.全身用药-穿孔、病灶扩散、穿通伤时应用。,细菌性角膜炎治疗,细菌性角膜炎治疗,其他治疗睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 口服维生素B、C 等药物,角膜清创术（1/3厚度）角膜移植：,细菌性角膜炎治疗,真菌性角膜炎,定义：致病真菌引起的感染性角膜炎症。发病特点：致盲率高温热气候多见收割季节多见抗生素及糖皮质激素滥用致发病率升高,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,一、病因 1、角膜擦伤 （农作物 其他植物） 真菌感染（镰刀菌 曲霉菌 念珠菌 酵母菌等） 2、机体抵抗力下降 (长期用广谱抗生素 免疫 抑制剂 糖尿病等),真菌性角膜炎,二、病原学 丝状菌-植物性外伤为主要诱因曲霉菌属（烟曲霉菌）镰刀菌属（茄病镰刀菌）-镰胞菌首位 弯胞菌属（月状弯胞菌）酵母菌-多继发于眼表疾病、免疫病念珠菌属（白色念珠菌）,三、临床表现1.病史：植物性角膜外伤史、抗生素及激素长期应用史2.起病缓慢3.刺激症状轻4.多伴有视力障碍,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,临床表现-病灶特点角膜中央区圆形 椭圆形牙膏样外观：表面溃烂组织、脓苔灰白，似疏松的牙膏 干燥感 易刮掉 伪足：边缘不齐 伪足浸润卫星灶：病灶周围浸润病灶 免疫环：周围一圈灰白线 前房积脓 粘稠（不易随体位改变） 未穿孔时 前房可查到菌体 眼内炎（病原体在组织内）,真菌性角膜炎,不同病原菌表现不同：茄病镰刀菌：进展迅速，数周内可引起穿孔病情严重，易向深部浸润炎症反应重，易引起恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌：病程发展较慢药物治疗效果好,真菌性角膜炎,不同病原菌表现不同：弯胞菌：局限于基质层，呈羽毛状进展缓慢对那他霉素效果好角膜穿孔等并发症少。,真菌性角膜炎,“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,免疫环,牙膏样,真菌性角膜溃疡,二 诊断 （一）病史 1、诱因角膜农作物 其他植物擦伤史 2、用药史大量高档抗生素、 激素 （二） 病灶特点 1、牙膏样外观 2、免疫环 3、卫星灶 4、伪足,真菌性角膜炎,三、实验室检查 1、病灶刮片 光镜下查菌丝孢子(病灶深处取标本 多次) 2、真菌培养 琼脂培养基 巧克力培养基 3、组织活检 4、角膜共聚焦焦显微镜 病灶局部直接查病原体（仪器昂贵 ）,真菌性角膜炎,真菌性角膜溃疡治疗,（一）抗感染 1 局部抗感染（为主） 眼药 多烯类 二性霉素B 匹马霉素 咪唑类 咪康唑 嘧啶类 氟胞嘧啶 用药注意事项： 频繁点眼 1次1h（病原体深 药物不易进入组织内） 病灶骚刮后立即点药（有利于药物渗透） 联合用药：针对不同菌属选择不同药物 2、结膜下注射：,严重者病例： 全身抗感染 口服 伊曲康唑 静脉点滴 氟康唑注意事项：禁用激素,真菌性角膜溃疡治疗,真菌性角膜溃疡治疗,（二）病灶清创 1、 方法 机械法： 骚刮 药物： 510碘酊 石炭酸 三氯醋酸 物理： 冷冻 2 、作用 清除病原体 减轻感染 清除溃烂组织 形成新创面利于炎症 消退 修复 药物渗透 吸收 增强药效,（三）散瞳：复方托比卡胺眼液、阿托品眼液等 （四）加强营养 促进角膜溃疡修复 1.局部用药促进愈合 贝复舒（含细胞生长因子） 人工泪液（最好不含防腐剂） 自家血清（点眼 结膜下注射） 2.全身用药 维生素C B2 AD 3.饮食加强营养 高蛋白 高维生素（尤老年人）,真菌性角膜溃疡治疗,（五）手术治疗 感染严重、 穿孔或穿孔倾向 在有效药物控制下 目的：保留眼球 挽救残余视力 清除病灶 缩短病程,真菌性角膜溃疡治疗,手术治疗方法： 1.结膜瓣遮盖术2.清除病灶溃烂组织、脓苔 3.烧灼射4.角膜移植术5.手术彻底切除病灶 彻底清除前房及虹膜表面脓液 渗出膜 抗真菌药液冲洗前房 眼球表面,真菌性角膜溃疡治疗,单纯疱疹病毒性角膜炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,病原学 单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus,HSV)， 为DNA病毒，人是HSV唯一的自然宿主，对人的传染性很强，HSV对神经组织及来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力 HSV-I：口腔、唇部、眼部 HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染,单纯疱疹病毒性角膜炎,一、病因： 1.单纯疱疹病毒 I型所致，也可为II型 二.发病类型：原发感染： 2岁内小孩多见首次感染仅1%发病，99%为亚型（带病毒者）复发感染：主要见于成年人，病毒再活化。 病毒潜伏于神经节、角膜组织 免疫力降低 感冒发热 应用皮质类固醇 免疫抑制剂,临床表现原发性：急性原发单疱病毒感染发热、耳前淋巴结肿大滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,复发感染：可有多种表现形式上皮型角膜炎(epithelial keratitis)营养性角膜病变(neurotrophic keratopathy)角膜基质炎(stromal keratitis)角膜内皮炎(endotheliitis),单纯疱疹病毒性角膜炎,上皮性角膜炎(epithelial keratitis) ：由于上皮内HSV的复制所导致的感染性炎症 角膜疱疹(corneal vesicles) 树枝状溃疡(dendritic ulcer) 地图状角膜溃疡(geographic ulcer) 边缘性角膜溃疡(marginal ulcer),单纯疱疹病毒性角膜炎,树枝状角膜炎：角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性,单纯疱疹病毒性角膜炎,树枝状角膜炎,误用皮质类固醇或病情加重，溃疡融合为地图状,单纯疱疹病毒性角膜炎,营养性角膜病变(neurotrophickeratopathy) 病史：有上皮性角膜炎 病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神经损伤、泪液减少所致；长期的局部用药，尤其是抗病毒药可加重角膜病变,基质型角膜炎(stromal keratitis)：坏死性角膜基质炎 （necrotizing stromal keratitis）免疫性角膜基质炎 (immune stromal keratitis),单纯疱疹病毒性角膜炎,角膜内皮炎(endotheliitis)：病毒介导的免疫性炎症反应 角膜基质水肿 ，但并不伴有基质浸润 水肿区的角膜后 沉着物（KP） 相应区域的基质和上皮水肿 虹膜炎 而非水肿区的角膜后则没有KP,单纯疱疹病毒性角膜炎,盘状角膜炎,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润,诊断与治疗,诊断 形态学：溃疡特征治疗 抗病毒药物药物：局部或全身使用 无环鸟苷 1三氟胸腺嘧啶核苷 环胞苷 阿昔洛韦、更昔洛韦眼夜或凝胶,