早产儿管理指南

早产儿的临床问题与管理,早产儿概况,早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5%上升至7.8%每年150万早产儿出生美国早产儿发生率10-12%早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU，早产儿占70-80%,早产儿存活率明显提高,在发达国家III级医院，500-1000克小于1000克早产儿存活率已80-90%体重最轻存活的早产儿是243克,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化胎 龄：37 w，34w，28w，24w出生体重：2500g， 2000，1500g 1000g，500g,基本概念,1、超低出生体重儿 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重 1000克 2、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) Extremely Premature Infant 胎龄 30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70%,二、呼吸问题与呼吸管理,1、肺发育未成熟2、呼吸窘迫综合征（NRDS）3、呼吸暂停4、感染性肺炎5、湿肺6、肺出血,二、呼吸问题与呼吸管理,（一）吸氧 严格控制吸氧浓度 (目标氧分压维持在50-70mmHg，Sao2 90%-95%) 1、头罩吸氧：氧流量4-6L/min 2、暖箱吸氧 ：氧流量4-6L/min 3、鼻导管吸氧 空氧混合！,呼吸问题与呼吸管理,（二）CPAP的应用 CPAP概念 持续气道正压呼吸（CPAP） 保持呼气末肺泡正压 防止肺泡萎陷,CPAP,对轻症或早期RDS可先用CPAP 压力以 4 5 cmH2O为宜 及时使用CPAP可减少机械通气的使用,CPAP,应用指征 （1）呼吸困难、呻吟、吸凹 （2）胸片显示两肺透亮度降低,水封瓶CPAP,四、NRDS治疗,专用CPAP仪,鼻塞CPAP,呼吸问题与呼吸管理,（三）机械通气1、应用指征 用CPAP后病情加重，、PaCO2升高，PaO2下降， 改用机械通气 给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O,呼吸问题与呼吸管理,2、合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、肺动脉高压等，须加强防治,呼吸问题与呼吸管理,（四）肺表面活性物质（PS）的应用 （1）PS 药品：天然PS （2）给药时间：早期给药，呻吟 （3）剂 量：每次100mg/kg左右 （4）给药次数：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 应重复给药，间隔时间约10-12小时,呼吸问题与呼吸管理,（5）给药方法 用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道 将PS经气管插管注入肺内 分仰卧位、左、右侧位均等注入,欧洲推荐方案（2003）,GA 30%，胸片模糊 给PS治疗，100mg/kg,欧洲推荐方案（2003）,GA 31w ：先观察 如FiO240%，胸片模糊 给PS治疗， 100-200mg/kg,呼吸问题与呼吸管理,（五）新生儿呼吸暂停的处理 1、加强监护：严密观察监护，仪器监护、 医师护士的密 切观察 2、刺激呼吸 托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧,呼吸问题与呼吸管理,3、药物治疗氨茶碱：负荷量46mg/kg，维持量, 每次 2 mg/kg 半衰期短，需多次给药 监测血浓度，保持在 5 15 ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖、神经系统,呼吸问题与呼吸管理,枸橼酸咖啡因： 优 点：半衰期较长，脂溶性高，透过血脑屏障快 负荷量：20 mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg） 维持量：5 mg/kg，每天1次，静脉滴注 血浓度：维持在1050 ug/ml,呼吸问题与呼吸管理,4、CPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停， 用鼻塞CPAP，压力3cmH2O5、机械通气 呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气 呼吸机参数一般不需要很高,呼吸问题与呼吸管理,6、原发病治疗 继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病 同时应纠正酸中毒、低血糖、低血钠 维持正常体温,呼吸问题与呼吸管理,（六）新生儿肺出血的处理 重在预防，积极治疗原发病 维持酸碱平衡、改善循环功能 控制液体量、保持体温正常,呼吸问题与呼吸管理,一旦发生肺出血，立即予气管插管行正压机械通气，呼气末正压（PEEP）5 7 cmH2O) 对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数 调整不能操之过急,三、心血管问题,1、动脉导管开放（PDA） 2、肺动脉高压（PPHN） 3、心功能不全 4、休克,心血管问题,一、动脉导管开放（PDA） 临床表现，床旁心超 1、消炎痛 口服、静脉滴注、栓剂灌肠 副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复,心血管问题,2、布洛芬 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少3、手术结扎 药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎,心血管问题,二、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺,心血管问题,三、肺动脉高压1、积极治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改善循环功能4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应,四、早产儿脑损伤,早产儿脑损伤发生率,脑瘫发生率足月儿：0.2%，胎龄32周早产儿：6%早产儿脑损伤已逐渐取代HIE成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！早产儿脑瘫的官司已明显增多！,早产儿脑损伤,（一）颅内出血 1. VitK1 1mg iv 2.影像学检查 生后 3 4 天床旁头颅B超检查 并在 30 天随访1次 必要时行头颅CT检查,早产儿脑损伤,（二）脑室周围白质软化（PVL）1、病史：早产、缺氧缺血、感染、 机械通气、低 PaCO2、低血压等2、影像学检查：床旁做头颅B超检查 必要时行头颅CT或MR检查,3.临床表现：多数无明显表现抑制、反应淡漠、肌张力降低肢体软弱无力、双下肢活动减少4.治疗：尚无有效治疗方法，重在预防，已发生的PVL，定期随访头颅B超和神经行为测定，在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症。,早产儿脑损伤的处理,1、减少发生脑血流波动的各种因素 保持安静，轻柔护理 减少不必要的操作 及时处理PDA,早产儿脑损伤的处理,2、及时复苏早产儿窒息发生率比较高准确评价窒息比较困难,早产儿脑损伤的处理,3、正确使用机械通气避免短时间、反复、大幅度调节参数尽可以降低气道压力不要追求血气分析“绝对正常”PaCO2波动不要太大，40 50 mmHg不能60,早产儿脑损伤的处理,4、避免液体输入过多过快、渗透压过高 高血糖 5%NaHCO3，渗透压太高 碱中毒比酸中毒更不好,早产儿脑损伤的处理,、及时防治围产期感染对胎膜早破产妇及时使用抗生素,做好早产儿管理的各个环节,围产期各种因素都可能导致早产儿脑损伤做好各个环节都有防治意义防治呼吸暂停、保持血糖稳定保持血压稳定、胆红素,五、糖代谢紊乱,（一）低血糖症 临床表现，脑损伤1、血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定2、早期喂养： 对可能发生低血糖症者 生后1小时即开始喂 5% 葡萄糖 生后23小时开始喂奶,五、糖代谢紊乱,3、静脉滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，给10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖15 mmol/L(270mg/dl)可 应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg， 每6-12小时1次，密切随访血糖，防止低血糖症,六、早产儿黄疸,早产儿不提 “生理性黄疸” 应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄 所达到的总胆红素值， 决定治疗方法，选择光疗或换血疗法,表 不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100,水电解质平衡问题,以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患儿体重每天减轻超过2-5%或任何时候体重减轻 超过10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时， 需增加液体量,二、胃肠功能与营养问题,1、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏5、代谢性骨病,胃肠功能与营养问题,1、NEC病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、 反应差、肠鸣音减弱、 腹胀， 肠穿孔发生率高，随访腹部平片 治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定,胃肠功能与营养问题,2、胃食管反流（GER）后果：吸入、呼吸暂停、喂养困难诊断：食道下端pH、同位素显像、GI？治疗：体位、西米替叮、红霉素、马叮林,胃肠功能与营养问题,营养问题：微量营养素缺乏，代谢性骨病1、营养需求（1）能量摄入：开始30Kcal/kg.d），以后每天增 加10 Kcal/（kg.d），直至100120 Kcal / （kg.d）（2）同时补充维生素、微量元素等,胃肠功能与营养问题,2、肠道内喂养（1）经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的 小早产儿 间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟 持续胃管法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴流,胃肠功能与营养问题,1、乳类选择： 母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但喂未强化人乳生长缓慢，需补充母乳强化剂 对无法母乳喂养者者，可选用早产儿配方乳， 它根据早产儿生理特点设计,胃肠功能与营养问题,2、早产儿喂养方案 3、肠道外营养： 对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养,三、免疫发育与感染问题,1、免疫系统发育未成熟2、免疫功能不完善3、处于易感染环境4、容易发生各种感染,免疫发育与感染问题,临床问题1、临床表现不典型，病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检查：怀疑感染应做血培养、C反应蛋白、 血常规、血气分析、尿培养、胸片等,免疫发育与感染问题,1、以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接 触患儿，医务人员必须洗手。减少侵袭性操作2、要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏 结果选用抗生素3、支持治疗，IVIG，冰冻血浆,四、后期问题与处理,一、慢性肺疾病,慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良症（BPD）生后28天或纠正胎龄36周 仍依赖吸氧或机械通气,慢性肺疾病,1、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度， 维 持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂， 但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小,慢性肺疾病,3、糖皮质激素 炎性反应在BPD发病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反应较多 新生儿早期使用激素抑制脑发育 不常规使用激素预防BPD 对严重病例可谨慎吸入激素,慢性肺疾病,4、抗感染 机械通气及BPD常并发肺部感染 而感染可促使BPD的发生和发展 多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素,慢性肺疾病,5、营养支持 营养支持, 热卡 120 千卡/kg.d 多种维生素, 微量元素, 矿物质,二、早产儿贫血,1、减少医源性失血 2、给维生素 E 10 mg/d，口服 3、1 周后给3%硫酸亚铁 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每周增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d维持不变 4、可给重组EPO 治疗，H 或 ivgtt，疗程4周,早产儿贫血,5、输血指征 血红蛋白低于70-80g/L 并出现以下情况： 胎龄50次/分、心率160次/分、 每日体重增加 1.8mmol/L,三、胆汁瘀滞综合征,病因：静脉营养、感染、药物表现：阻塞性黄疸治疗：尽早开始肠内喂养 减少肠外营养时间和量 治疗原发病 保肝、中药利胆,四、内分泌问题,1、甲状腺功能 暂时性甲状腺功能低下2、肾上腺皮质功能 监测皮质功能,五、早产儿视网膜病（ROP）,1、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、 休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高,早产儿视网膜病（ROP）,ROP发生的二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROP,新生血管学说,动物模型制模：7日龄小鼠吸75 O2 天P12、P14、P17：观察视网膜血管变化视网膜铺片视网膜切片,对照组的血管改变,P12P14,对照组P17新生鼠视网膜血管,Stage 4 Retinal Detachment,Stage 4a Partial Retinal Detachment,not involving the macula,Stage 4b Partial Retinal Detachment,macular involvement,Stage 5 Total Retinal Detachment（完全剥离）,Plus disease,远期不良后果,视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明,增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接受教育,ROP的防治,三个关键环节1、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,预防：合理用氧,一、减少氧疗1、积极治疗早产儿各种合并症,预防：合理用氧,二、氧疗方式空氧混合装置！1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,ROP 预防,