颈腔镜甲状腺切除术病人的围术期护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/11颈腔镜甲状腺切除术病人的围术期护理作者师晓薇，刘爱君，姚蕊，陈婧，孙竞楠，黄爱斌作者单位100034，北京大学人民医院【摘要】目的总结颈腔镜甲状腺切除术病人的围术期护理。方法对28例单侧甲状腺结节病人行颈腔镜甲状腺切除术，同时加强术前心理护理、术前准备、体位指导，术后病情观察、并发症的预防以及相关的饮食活动指导等。结果本组病人均顺利手术，术后均未发生严重并发症，术后组织病理检查回报均为结节性甲状腺肿。结论加强颈腔镜甲状腺切除术病人的围术期护理是手术成功的保证。【关键词】颈腔镜甲状腺切除术结节性甲状腺肿围术期护理ABSTRACTOBJECTIVETOSUMMARIZEPERIOPERATIVENURSINGCAREOFTHEPATIENTSUNDERGOINGTHYROIDECTOMYWITHNECKTELESCOPEMETHODS28PATIENTSWITHUNILATERALTHYROIDNODULESACCEPTEDTHYROIDECTOMYWITHNECKTELESCOPEATTHESAMETIME,WESTRENGTHENEDPREOPERATIVEPSYCHOLOGICALCARE,PREOPERATIVEPREPARATION,POSITIONGUIDE,精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/11POSTOPERATIVEOBSERVATIONCONDITION,THEPREVENTIONOFCOMPLICATIONSANDTHERELATEDDIETACTIVITIESGUIDERESULTSALLPATIENTSHADSUCCESSFULOPERATIONSTHEREWERENOSERIOUSLYPOSTOPERATIVECOMPLICATIONSANDALLPOSTOPERATIVEHISTOPATHOLOGYRESULTSWERENODULARGOITERCONCLUSIONTOSTRENGTHENPERIOPERATIVENURSINGCAREOFTHEPATIENTSUNDERGOINGTHYROIDECTOMYWITHNECKTELESCOPEISTHEGUARANTEEOFSUCCESSFULOPERATIONSKEYWORDSNECKTELESCOPETHYROIDECTOMYNODULARGOITERPERIOPERATIVENURSING甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺切除术在颈部留下6CM8CM手术瘢痕，给病人造成心理压力，使病人惧怕手术。GAGNER11996年开创性地将腔镜外科技术运用于甲状旁腺手术，1997年HUSHER等2完成世界首例腔镜甲状腺切除术。目前，腔镜甲状腺手术以颈部不留瘢痕、具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，受到病人欢迎，尤其受到青年女性病人的青睐。颈腔镜甲状腺手术不同于传统开放甲状腺手术，其围术期的护理也成为众多学者关注与研究的问题。2006年9月2008年9月我科行颈腔镜甲状腺切除术28例，同时加强了围术期护理，效果满意。现将围术期护理总结如下。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/111临床资料一般资料2006年9月2008年9月我科开展颈腔镜甲状腺切除术28例，男11例，女17例年龄21岁45岁，平均岁均为单侧甲状腺结节，其中左侧16例，右侧12例，质软，可随吞咽上下活动，边界清，与周围组织无粘连，颈周淋巴结无肿大术前颈部软组织像示气管无偏移B超检查为甲状腺实性结节11例，实性及囊性结节17例五官科会诊示喉部及声带均无异常。结果完善术前检查后，择期行颈腔镜甲状腺切除术，手术顺利，均未发生严重并发症，术后组织病理检查回报均为结节性甲状腺肿。2围术期护理术前护理心理护理颈腔镜甲状腺手术在国内开展尚不普遍，病人对手术了解较少，因此心理负担较大，担心腔镜手术成功率、安全性、费用的问题。因此，术前焦虑、不安的心理反应较传统手术更为突出。术前护士在与病人及家属交谈时，应耐心讲解颈腔镜手术在我科室开展的情况、利用实例照片、同病区相同手术案例恢复期病人的介绍，耐心讲解手术过精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11程以及术后恢复情况、美容效果，减轻病人心理压力，同时对手术的优缺点也要进行详细介绍，使病人对手术充分了解，以良好心态配合手术。同时，术前1D晚上可酌情服用地西泮5MG，使病人得到充分休息，减轻紧张情绪。体位练习从病人入院起，指导病人进行适度的头颈过伸位的练习，病人去枕平卧，肩下垫枕，抬高肩部，头尽量后仰，保持此体位约1H，可防止术后头晕、恶心、血压升高等症状。本组病人中均指导病人进行头颈过伸位练习，能保持1H以上。术后3例出现恶心、呕吐，2例出现血压升高，使用止吐、止痛药物后症状均好转。术前准备充分的术前准备是预防术后并发症发生的关键。术前首先要详细询问病史，完善术前常规检查，包括入院查体、血液检查、颈部B超、胸部X线片、颈部软组织像、喉镜检查等。吸烟病人术前1周禁烟，预防术后肺部感染。本组病人中吸烟者7例，吸烟史均5年，入院后戒烟7D10D，术后均感有痰，并自感痰液不易咳出，术后第1天使用口服祛痰止咳药物，均未发生咳痰引起的术后出血、肺部感染等并发症。其他21例无吸烟史，18例术后无痰，3例术后自述有少量痰液，并可自行咳出。术前常规服用阿司匹林类药物者应停药3D，防止术后出血，本组病人中无精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11此类服药史者。手术区皮肤的准备。目前，腔镜下甲状腺肿物切除术的常用路径有颈入路、锁骨下入路、腋窝入路和胸壁乳晕入路3。备皮范围根据手术路径而定。术前1D去除手术区的毛发和污垢，常规清洁颈部、耳后及前胸皮肤，防止术后切口的感染。本组病人均为改良的前胸壁入路，即胸骨正中第3肋水平及左右两侧锁骨下三横指分别用12MM、5MM、5MM戳口作为入路。备皮范围，上至下唇，下至脐水平，左右超过腋中线包括腋毛，男性病人刮胡须、胸毛。胃肠道及其他准备。术前1D晚餐进食易消化饮食，0000后禁食禁饮。高血压病人术日0500可少量饮水口服降压药。本组1例高血压病人，术日晨口服拜新同30MG，一小口水送下后，术中未发生误吸及血压升高，术后血压189/98MMHG1MMHGKPA，病人自述疼痛，给予止痛药物30MIN后，疼痛缓解，血压降至正常。术后护理一般护理病人从手术室安返病房后，应去枕平卧6H，头偏向一侧，防止呕吐及误吸。监测生命体征的变化，如有引流管应妥善放置，保持通畅，防止打折、弯曲、引流不畅及拖出。6H后可给予病人半卧位，增加病人舒适感及利于伤口引流，腔镜手术较传统手术出血量少，但由于手术切口远离颈部，不易观察，且甲状腺切口积血超过100ML即可引精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/11起压迫症状4，应密切观察引流的量、颜色、性质，如24H内引流量超过150ML，并有持续不断的鲜血流出应考虑出血5。同时观察颈部有无肿胀、颈围变化，如有异常，立即通知医生妥善处理，床旁备气管切开包及吸痰器。胸部剥离面的体表处可放置一约500G砂袋加压6H，可起到减少皮下积血积液的作用。吸氧术后常规给予病人低流量鼻导管吸氧6H，因术中皮下操作间隙时，注入一定量二氧化碳CO2气体，过高的压力可引起颈部纵隔气肿或高碳酸血症，吸氧可加速CO2排出，预防CO2气体积聚皮下，保持呼吸道通畅。饮食及活动术后常规嘱病人禁食、禁水6H，6H后如无恶心、呕吐可先适当抬高床头后少量饮用温凉白开水，入口后缓慢咽下，观察有无呛咳、吞咽障碍，后可进食温凉流食，如牛奶、酸奶、米汤等。避免过热饮食，引起血管扩张出血，逐渐过渡到半流食、软食、普食。术后24H内应嘱病人减少头部活动，少说话，避免进食干燥坚硬食物。术后并发症的观察及护理呼吸困难及窒息可造成病人突然死亡，一般认为是甲状腺术后最危急的并发症，多发生在术后24H48H。原因包括切口精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11内出血或形成血肿，压迫气管气管塌陷喉头水肿术后病人因惧怕疼痛，不敢咳嗽，痰液堵塞于气管所致双侧喉返神经损伤后声带麻痹可导致严重的呼吸道梗阻。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁不安、发绀甚至窒息。如有上述情况应立即通知医生，做好抢救准备，对症处理，必要时可行气管切开。本组病人未出现此类并发症。神经损伤腔镜对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺组织有充分暴露和放大作用，术后神经损伤及甲状旁腺损伤发生率比传统手术的发生率低。但由于腔镜甲状腺切除术采用气管内全麻，术中不能像常规手术通过测试病人的发音、吞咽等了解神经有无损伤6，因此，术后应注意观察病人说话、发音、饮水情况，倾听病人的主诉。一侧喉返神经损伤会引起声音嘶哑，护士应做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，告知病人多与周围组织水肿引起喉返神经暂时性麻痹有关，一侧损伤可由对侧代替，6个月后发音可逐渐好转双侧损伤为失音、呼吸困难或窒息，常需要先做气管切开。喉上神经损伤时表现为进食时特别是进水或流质时易发生呛咳、误咽，一般经针刺、理疗后症状可明显缓解，对于发生呛咳的病人可协助坐起进食，宜进半流质、半固体食物，吞咽不易过快，避免呛咳。本组病人术后未发生神经损伤。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11手足抽搐发生率为8，多因甲状旁腺被误切、挫伤、血供障碍所致。血钙严重降低可达2MMOL/L8MG/DL以下，神经肌肉兴奋性增高，产生手足抽搐、自感双颊麻木。一般在术后2D3D出现症状。应限制病人进食含磷较高的食物，如瘦肉、蛋黄、乳品，以减少钙的排出。多吃绿叶蔬菜、豆制品等高钙低磷食物。抽搐发作时可立即使用10葡萄糖酸钙或5乳酸钙10ML20ML缓慢静脉注射，一般可使痉挛缓解。症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片，每次2G4G，每日3次，并加服维生素D2，以促进钙的肠道吸收。注意要每周监测血钙、尿钙1次，防止高钙血症或尿钙过高，并发泌尿系结石。本组1例病人术后12H出现双颊麻木、双手抽搐，立即静脉推注10葡萄糖酸钙10ML，静脉输注生理盐水500ML10葡萄糖酸钙20ML，持续输注2D后，病人主诉症状消失，监测血钙正常。皮瓣淤血由于腔镜手术戳孔离病灶位置较远，需要游离一定范围的皮瓣，术后病人胸前区可出现不同程度的淤斑，此并发症是传统手术所不具有的，术后可采用局部热敷，红外线灯照射，促进淤血的吸收和消散7。本组病人均为取胸骨正中平第3肋水平做一12MM横切口取标本处，直视下于两侧锁骨下均距正中线约4CM处各做一5MM戳口。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/11术毕，11例病人左侧留置引流管，9例右侧留置引流管，8例未留置引流管。术后均使用砂袋加压6H，病人未出现皮瓣淤血。出院指导手术创口1周拆线出院，与传统手术相同，术后1个月定期门诊复查。由于腔镜手术对胸部皮肤有一定损伤，故出院后应进行简单的锻炼，如扩胸运动、外展运动，注意循序渐进，既不影响伤口愈合，又可防止胸壁粘连、硬化。如手术创口处出现红、肿、热、痛，有分泌物，应及时就医。3讨论目前认为颈腔镜甲状腺手术具有手术创伤小、恢复快、对静脉及淋巴的回流影响小等特点，是近几年开展的新术式。由于其创口较远，有隐蔽性，能起到较好的美容效果，被越来越多的年轻病人所接受，但其有一定的适应证，对于甲状腺癌病人及甲状腺肿物的大小的选择性的应用尚有争议。临床实践证明，完善术前检查、做好围术期的护理、掌握术后并发症的观察及护理是手术成功的保证。【参考文献】1GAGNERSUBTOTALPARATHROIDECTOMYINPATIENTSWITHPRIMARYHYPERPARATHYROIDISMJBRJSURG，1996，836875精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/112HUSHERCSG，CHIODINIS，NAPOLITANOC，ETRIGHTTHYROIDLOBECTOMYJSURGENDOSC，1997，1188778783吴东波，王存川腔镜甲状腺切除术J中国微创外科杂志，2003，354544554王莉颈部无瘢痕的甲状腺切除术后护理J浙江临床医学，2006，833315王志诚甲状腺外科学M石家庄河北科学技术出版社，19962716