鼻咽癌放疗后鼻出血诊治与护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/9鼻咽癌放疗后鼻出血诊治与护理作者唐华英，赵立民作者单位541001，桂林医学院附属医院赵立民通讯作者工作单位541001，桂林医学院附属医院【摘要】介绍鼻咽癌放疗引起出血的相关因素及预防、治疗与护理，以减少鼻咽癌放疗后出血的并发症，提高病人生活质量。【关键词】鼻咽癌鼻出血诊治护理鼻咽癌放疗后并发鼻咽部出血是鼻出血的一种特殊类型，临床上根据出血量多少及时间缓急分为反复少量出血和急性致死性大出血，后者虽不常见，一旦发生，病情凶险，病死率很高。现将鼻咽癌放疗后鼻出血诊治与护理总结如下。1引发鼻咽癌放疗后鼻出血的相关因素鼻咽癌放疗后鼻出血的主要原因是肿瘤复发侵犯血管以及大剂量放疗对鼻咽部组织损伤所致。分析其原因为大剂量放疗后鼻咽部黏膜坏死严重，组织修复困难，形成溃疡经久不愈，咽旁主要血管裸露，管壁变硬，侵及血管的肿瘤接受治疗后逐渐消退、崩解，血管壁不能有效修复及闭塞，血管破溃发生大出血13。鼻咽癌表面血管的病理性改变亦是出血的原因。张湘精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/9民等4研究发现，鼻咽癌病灶大多可见微血管明显增生曲张,迂回扭曲,呈线团状、发夹状或蜘蛛状，壁粗细不均,表浅脆弱,极易破损出血。鼻咽部组织活检亦是引起鼻出血的直接原因。由于放射治疗后引起大血管壁改变,特别是动脉变硬,弹性下降活检不慎直接损伤血管,致颈内动脉破溃发生大出血5。年龄、肿瘤的分期与鼻咽癌出血也有密切的关系6。年龄越大，治疗后越易出血。分期越晚，予大剂量放疗后越易大出血3。此外，鼻咽癌的出血与肿瘤的形态学类型、气候、局部感染等有关系。鼻咽肿瘤呈溃疡型、菜花型或浸润型易引起鼻出血7。鼻咽癌放疗后鼻腔干燥，干燥的气候会加重鼻出血。放疗后鼻咽部血管脆性增高，局部感染可致鼻咽部黏膜血管破裂，发生鼻出血8。除局部原因外，还有全身性原因，如高血压、动脉硬化、凝血功能障碍等原因均可导致并加重鼻出血。2预防保持鼻咽部润滑，避免局部感染，减少各种外界刺激如喷嚏、咳嗽、排便等。当判断鼻咽癌复发或足量放射治疗局部明显纤维变乃至有萎缩改变时,行鼻咽部活检应小心。最好在光导纤维镜直视下选取最为合适的部位,咬检范围不宜过宽过深,忌暴力撕扯。因合并感染后更易出血，活检前后鼻咽部应予抗感染处理。病人活检后一定要留院观精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/9察至少1D。对治疗前有出血倾向，大剂量放疗后出现顽固性、持续性头痛多为难以忍受的疼痛、脓涕、伴有局部恶臭者,深部组织坏死、感染3的病人需提高警惕，及早采取处理措施，预防大出血发生。对晚期肿瘤颅底侵犯病人或者放疗前CT检查发现肿瘤复发有大血管侵犯的病人，应科学掌握放射剂量，必要时行预防性血管结扎术，再予放疗2。3治疗黄红彦等9认为，可将鼻出血病人进行4级止血治疗1级治疗，即止血剂局部应用,出血点烧灼、冷冻、激光、射频等治疗2级治疗，即前鼻孔填塞3级治疗，即后鼻孔填塞4级治疗，即外科手术血管结扎或栓塞。分级治疗也适用于鼻咽癌出血的治疗。烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者8。首先将出血部位黏膜表面麻醉，在该处点涂50硝酸银或30三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭，也可电灼该部，还可应用治疗激光、射频或微波9。烧灼范围应越小越好，不宜烧灼太深。填塞法用于出血较剧、渗血面积大或出血部位不明者8。根据出血部位的不同及有无放疗并发症可行鼻腔填塞，鼻咽填塞或鼻腔鼻咽填塞治疗10。填塞前后能明确出血部位可提高止血效果。填塞时间不宜超过3D5D。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/9填塞法治疗后仍有活动性出血，可执行鼻咽癌止血照射,每天GYGY，连续照射3D5D，顺利止血。填塞法常常为鼻咽癌出血的首选治疗，但是鼻咽癌放疗后病人往往存在不同程度鼻粘连及张口困难，鼻咽部血管脆性增高，给填塞操作带来困难，还会在填塞时诱发新的出血。血管栓塞法该法在传统的填塞法止血失败时是一个重要治疗手段，其治疗价值大于治疗风险。咽升动脉与颌内动脉均是鼻咽癌的主要供血动脉，颌内动脉位置恒定，管径较粗，是栓塞的首选动脉11。数字减影血管造影DSA影像清晰，分辨率高，确定出血部位迅速、明确，在影像系统下将栓塞物直接注入出血部位的血管内进行超选择栓塞，使顽固性鼻出血迅速得到控制，且痛苦小3,12。RICCI等13认为,即使在首次栓塞止血不成功的情况下，重复栓塞亦简便易行，与结扎相应动脉比副反应小。血管栓塞法主要并发症为失明、面瘫、脑梗死、神经系统损害。血管结扎法鼻咽癌大出血予上述方法止血仍未控制的病人可考虑行颈外动脉结扎术。因结扎后侧支循环建立迅速，颈内动脉的血液向鼻的颈外动脉网络供血，止血效果有时不能得到巩固，故主张结扎颈内外动脉的分支血管，常可达到止血效果。其他对伴有全身性疾病的病人，如高血压、凝血功精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/9能障碍等，需积极控制血压，改善凝血功能。高炳庆等1建议，大出血一旦发生，在第6颈椎平面将患处颈总动脉向后压于颈椎横突之上，可减少出血甚至可停止出血，为抢救赢得时间和机会。4护理急救护理大出血伴失血性休克的病人抢救必须争分夺秒，维持气道通畅、止血、纠正休克是抢救的关键步骤。保持呼吸道通畅大出血时,嘱病人勿紧张,及时吐出口中鲜血,不可咽下,防止误吸入气管引起窒息,并及时协助清除口鼻内的血液。备好气管切开包,必要时行气管切开。抗休克治疗选用静脉留置针快速建立两条静脉通道，给予扩容、升压等治疗。观察意识变化,持续口腔吸氧，氧流量3L/MIN。急诊配血、备血。准确记录每小时尿量,为休克补液提供依据。止血协助进行鼻咽部填塞止血。备好吸痰器、气管切开包、膨化止血海绵、凡士林纱条、鼻腔填塞包等。根据出血的部位及病人的情况,选择合适的填塞物品，配合医生止血。止血后护理密切观察病情出血停止后严密观察病情变化，观察鼻腔填塞物有无松脱，鼻腔及咽部有无渗血。如有再次出精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/9血的征兆，应立即通知医生，采取止血措施。鼻腔填塞后护理向病人及家属解释纱条填塞的重要性和必要性,嘱病人勿自行取出鼻腔内纱条。填塞后病人经口呼吸,可予湿纱布遮盖口腔,嘱病人少量多次饮冷开水，以保持口腔湿润避免剧烈咳嗽、打喷嚏，以免纱条松动、脱出或血管内压力升高，引起再次出血。纱条取出后，禁止擤鼻涕、挖鼻孔，鼻腔内遗留的血凝块不能清除，以免造成血管破裂引起再次出血。纱条取出后可遵医嘱用生理盐水行氧气雾化吸入，以保持鼻咽部清洁、湿润10。心理护理鼻咽癌放疗后大出血病人病情凶险，病死率高，病人常表现出不同程度的恐惧心理14。要针对病人的不同心理特点和心理需求进行心理护理,消除恐惧，使其保持稳定的情绪,以乐观的心态面对疾病,避免因精神紧张使血压升高致鼻出血控制不佳15,16。饮食护理出血当日禁食,止血后进流质饮食,给予高蛋白、高热量及富含维生素、低脂肪、清淡易消化饮食，注意饮食的合理搭配，以满足机体需要17。鼓励病人少量多餐,多饮水,防止便秘的发生。5小结放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，在积极控制鼻咽部原发肿瘤的同时，必须强调并发症的预防、治疗和护理，才能进一步提高鼻咽癌病人生存质量。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/9【参考文献】1高炳庆,刘亚峰,文定厚鼻咽癌放疗后大出血的抢救体会J华西医学，1995，1022242252崔书祥,王迎选鼻咽癌放射治疗后残存复发行立体定向照射后鼻咽部出血J中华放射肿瘤学杂志，2001，1031801823敖帆,周毅,廖瑜露,等鼻咽癌局部复发分次立体定向放射治疗J实用癌症杂志，2004，1955315324张湘民,郭洁波,甘嘉裕，等鼻咽癌微血管异常的观察研究J中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，642172205王洪乾,李燕凤鼻咽癌放射治疗后鼻咽部大出血11例分析J中华放射肿瘤学杂志，2001,102876左可军,陈伟雄,王跃建鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血25例的抢救和治疗J临床耳鼻咽喉科杂志,2003,175310311精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/97李朝军鼻出血诊断与治疗M北京科学技术文献出版社,1999858田勇泉耳鼻咽喉科学M第5版北京人民卫生出版社,200199黄红彦,崔永化,高起学鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗J临床耳鼻喉科杂志，1996，10635235410陈梅,林色南,张瑜鼻咽癌大出血54例处理分析J中国肿瘤,2001,101061561611李常青,姜祖培晚期鼻咽癌破溃性出血的栓塞灌注治疗附11例报告J中国肿瘤临床与康复，1997，437412黄金华,黄晓明顺铂微球联合栓塞化疗治疗复发或晚期鼻咽癌J中山医科大学学报，1996ICCIG,MOLINIE,HAMAMM,ETOFSEVERE精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/9EPISTAXISBYSUPERSELECTIVEEMBOLIZATIONAREVIEWOF