乡卫生院2011年慢性病患者管理服务工作的安排意见

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/6乡卫生院2011年慢性病患者管理服务工作的安排意见XX县XX乡卫生院2011年慢性病患者管理服务工作的安排意见各村卫生室为了认真贯彻落实国家基本公共卫生服务规范、陕西省基本公共卫生服务均等化项目实施方案的精神，确保我乡基本公共卫生慢性病患者管理服务项目科学快速、合理、有效地开展，加快慢性病患者管理服务工作步伐，减轻慢性病对人民群众身体健康的危害，通过普查，做到早发现、早预防、早治疗，降低发病率和死亡率。国家XX县基本公共卫生均等化慢性病（高血压，2型糖尿病）患者管理实施细则要求，对我乡基本公共卫生慢性病项目患者筛查、管理工作按排如下一、目标和指标（一）目标各村卫生室通过开展慢性病筛查，掌握全乡慢性病基本情况，建立健康档案，通过开展健康教育，定期上门随访等干预措施，进一步提高慢性病人的健康水平。（二）指标根据宝鸡市疾控中心关于加强基本公共卫生慢性病患者管理服务工作的通知，高血压、糖尿病管理率农村25，城市30,规范管理率农村50，城精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/6市60,血压控制率65，血糖客座率55，高血压、糖尿病患者满意度80。二、管理服务对象辖区内35岁以上高血压患者和2型糖尿病患者。三、慢性病管理原则慢性病实行“属地管理、分级负责、科学防治、双向转诊”的管理原则。四、慢性病管理资质要求1、慢性病管理单位应是卫生行政部门许可的医疗卫生执业机构，具备血压计、血糖监测仪、体重计、通讯工具等器材。2、慢性病管理人员应由具备临床执业助理医师以上资格，有单独的处方权，临床工作经验满5年，责任心强的西医内科或中医内科医师承担。五、2型糖尿病患者的发现和登记早发现、早诊断糖尿病患者，按要求登记患者信息，早治疗和随访管理奠定基础。1、发现渠道（1）机会性筛查利用就医，医生在各种诊疗个程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖/L100MG/DL,应建议其进行餐后两小时血糖检测。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/6（2）高危人群筛查根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。（3）健康档案通过以往建立人群健康档案、基线调查，或者糖尿病筛查时的血糖检测卫生文秘网HTTP/；卫生资讯网HTTP/；卫生健康网HTTP/结果发现糖尿病患者。（4）主动检测通过健康教育，促进患者或高危人群主动监测血糖，发现糖尿病患者。（5）收集辖区内已确诊患者信息利用家庭访视等机会，收集不在辖区内确诊的糖尿病患者信息。2、糖尿病高危人群界定条件符合下列任何一项条件者即为高危人群1、曾有轻度血糖升高者。2、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病。3、肥胖和超重者。4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4KG）的妇女。5、高血压患者（血压140/90MMHG）和（或）心脑血管病变者。6、有高密度脂蛋胆固醇降低（35MG/DL,即/L）和（或）高甘油三脂血症（250MG/DL，即/L）。7、年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/6建议对高危人群每年检测一次空腹血糖；高血压患者每年检测一次空腹血糖45岁以上血糖控制正常者3年后复查。3、筛查方法糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出管理。4、进一步确诊对通过筛查或体检发现的血糖异常者，根据诊断的标准进一步确诊；对于血糖处于水平者，两周后复查检测空腹血糖或OCTT,以进一步明确诊断。5、登记（1）对象对新确诊或各种方式发发现的2型糖尿病患者要进行患者信息的登记。（2）登记内容对于首先填写“糖尿病患者管理卡”、“糖尿病管理登记本”一式两份，并进行首随访做好随访登记、建立健康档案。（3）每月底上报医院新增加的2型糖尿病管理患者管理卡和糖尿病患者登记表填写完整，每月5号前由防疫专干上报疾控中心。六、35岁及以上原发性高血压患者的发现和登记早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/6为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。（一）发现渠道检查方法步骤跟2型糖尿病一样就是检测方法不一样（二）登记跟2型糖尿病一样填写管理卡、报病卡上报医院防保科。七、要求各村负责人是这次工作信息上报的联系人，及时上报工作近度、经验及存在问题等相关信息的收集与整理。此次存3月13日3月31日对全乡所有慢性病（高血压、2型糖尿病）患者完成筛查、建档、登记。从4月份开始新增的病人按月建档、登记，每月5日前对新筛查出的高血压和2型糖尿病患及时上报高血压管理卡和糖尿病管理卡、登记表已及慢性病月报表。附件1、糖尿病患者管理卡2、糖尿病患者登记表3、2型糖尿病患者随访表