从东西方指南差异谈基础胰岛素的治疗

从东西方指南差异谈基础胰岛素的治疗,主 要 内 容,聚焦胰岛素治疗：东西方指南的差异基础胰岛素的应用选择更理想的基础胰岛素,东西方指南：胰岛素起始及强化治疗的推荐,2010年CDS指南与 2011版ADA指南的区别（胰岛素治疗）,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿Diabetes Care 2011, 34(supl 1),s11-61,东西方饮食习惯的差别,饮食习惯的差异：东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰 岛素为主）,脂肪,血糖値,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,时间,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西患者血糖异常分布的差异,华人糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.,东方人种细胞功能低于西方人种,Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT,P 0.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG,糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降,东西方患者群的不同特点决定了指南的不同推荐,2010年中国2型糖尿病防治指南推荐,胰岛素起始治疗方案：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,胰岛素强化治疗方案：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，模拟早时相分泌,主 要 内 容,聚焦胰岛素治疗：东西方指南的差异基础胰岛素的应用选择更安全的基础胰岛素,基础胰岛素的“适应症”,基线HbA1c水平较低，FPG升高为主病程较短标准餐后2h C肽水平较高,卜石，高妍等. 中华医学杂志. 2007; 87(44): 3115-8, 细胞功能较好的患者起始基础胰岛素治疗可能 获得较好的血糖控制：, 细胞功能较差的患者起始基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗可能获得较好的血糖控制基线HbA1c水平较高，FPG、PBG均升高病程较长标准餐后2h C肽水平较低,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,DM治疗方案中基础胰岛素的应用,主 要 内 容,聚焦胰岛素治疗：东西方指南的差异基础胰岛素的应用选择更理想的基础胰岛素,传统中效人胰岛素制剂的不足,有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖作用时间不足够长皮下是晶体状态，溶解吸收不稳定体重增加明显,NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定,通常糖尿病患者的血糖和尿糖的波动很大，即便当饮食的碳水化合物含量和胰岛素剂量保持不变时也是如此Somogyi, Am J Med 1959,血糖 (mmol/l),天,*,* *,BG 2.5 mmol/l,血糖波动:患者的经历。11天的血糖情况 (1天2次NPH 胰岛素)每天测量8次血糖,*,Lauritzen T et al. Diabetologia 1979;17:291-5,胰岛素作用变异低血糖风险增加,理想的基础胰岛素,理想的长效胰岛素类似物设计药代动力学曲线相对平缓无峰，变异性低作用时间延长，保证一天一次注射良好的安全性,原有基础胰岛素面临的问题 “不平”_ 变异性大，低血糖风险增加 “不安”_ 分子安全性隐忧,地特胰岛素: 个体变异性最低,Heise T et al. Diabetes 2004;53:161420.,GIR (mg/kg/min),Elapsed Time (hours),NPH Glar Dete,p0.001 for all comparisons of AUC,N=54 T1DM,Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,葡萄糖输注率(mg/kg/min),0.4 U/kg,地特胰岛素,甘精胰岛素,2型糖尿病,地特胰岛素与甘精胰岛素作用时间相同提供临床一天一次注射,诺和平的药效学作用曲线平稳，作用时间24小时,中长效胰岛素一天一次有效控制血糖,A. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28:1569-1581Matthew C.Riddle et al. Diabetes Care 2003 26:30803086,一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素具有相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精胰岛素,地特胰岛素,血糖（mg/dl）,King A. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971,随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天,地特胰岛素能够更好的控制FPG,理想的基础胰岛素,变异性低，良好的安全性安全不止一面 降低低血糖风险 控制体重增加和减少心血管风险 关注胰岛素的分子安全性,体重指数与多种心血管疾病风险因素高度相关,所有相关系数均有统计学意义（p0.001）*p0.05, *p=0.16,Reaven et al. Recent Progress in Hormone Research 2004 ；59:207-223,相关系数,心血管危险因素,M. Ridderstrale，et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 314322,2型糖尿病患者体重增加与心血管风险显著相关,瑞典全国糖尿病登记系统 ：横截面数据 ( n=44042), 前瞻随访6年数据(n=4468),胰岛素治疗中，HbA1C每减少1%时体重增加的代价,Rosenstock. Diabetologia (2008) 51:408416Michael , Endocrinology &Metabolism Clinics of North America, 2007,36, 33-44Hannele, DIABETES CARE, 2001,24, 758-767,2型糖尿病患者中轻微的体重减轻所带来的收益,Anderson JW 22:331339.James W. 326S OBESITY RESEARCH Vol. 9 Suppl. 4 November 2001,CHD 风险降低,血压降低,血脂减低,血糖降低,仅1%的体重减轻会带来：,减少5kg体重所带来的益处，可以和任何一种ADA批准的口服降糖药相媲美。,1,2,3,4,1,2,0,0,相同血糖控制水平时使用地特胰岛素的2型糖尿病患者体重增加更少, 体重 (Kg), HbA1c (%),*,*,*,*,*,地特胰岛素NPH甘精胰岛素,*p0.05, * p 6年随访,胰岛素与肿瘤风险增加的相关性,经过Chalrson同病指数、 二甲双胍暴露、总胰岛素平均使用剂量校正后,Mannucci et al. Diabetes Care. 2010 Jun 14. Epub ahead of print,胰岛素使用剂量与肿瘤风险增加的相关性,回归分析结果显示： 甘精胰岛素剂量每增加0.1IU/kg*day，肿瘤相对风险增加33,校正了总胰岛素平均日剂量、Charlson同病指数、二甲双胍暴露后,Mannucci et al. Diabetes Care. 2010 Jun 14. Epub ahead of print,研究结论,人胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素与肿瘤发生无明显相关性本研究显示甘精胰岛素呈剂量依赖性地与肿瘤风险增加相关,Mannucci et al. Diabetes Care. 2010 Jun 14. Epub ahead of print,2010美国糖尿病学会（ADA）和美国癌症学会（ACS）联合发表共识声明,对一般糖尿病患者来说，肿瘤风险不会影响患者对糖尿病治疗方式的选择。但是，对于一些肿瘤发生风险较高的患者来说，就需要慎重考虑选择何种治疗方式。推荐将肿瘤筛查作为糖尿病患者的例行检查之一。,Giovannucci E, et al. CA Cancer J Clin