子宫颈上皮内瘤变与宫颈癌20175

子宫颈上皮内瘤变(CIN)与子宫颈癌,汉阳医院妇科 刘婷婷,概述,子宫颈癌流行病学子宫颈癌与HPV感染癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理子宫颈癌的临床分期与治疗,子宫颈癌(cervical carcinoma),女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（99 810万）。发病高峰年龄3050岁。 死亡高峰年龄7075岁。中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。,宫颈癌的病因的研究危险因素,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,HPV与宫颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授,宫颈癌的特点,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。HPV分为低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。,HPV的感染形式,游离型 病毒DNA位于宿主染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I整合型 病毒基因整合到宿主细胞的DNA中: CIN III、宫颈癌,正常宫颈上皮,鳞柱交界部(squamo-columnar junction),正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底层 中层 表层（未角化、层角化层）柱状上皮（columnar epithelial cell）,子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生儿期、幼儿期、 青春生育期、老年期移行带 (transformation zone),原始鳞柱交界部位与移行带（ squamo-columnar junction and transformation zone ),出生时 生育期 老年期,正常子宫颈糜烂的修复,柱状上皮被鳞状上皮替代机制：子宫颈鳞状上皮化（ squamous epithelization）： 宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间子宫颈鳞状上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）,CIN: 宫颈不典型增生(癌前病变) (atypical hyperplasia) 宫颈原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宫颈不典型增生 （轻度中度重度） 原位癌 早期浸润癌,子宫颈上皮内瘤变 病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：异型细胞由基底膜以上向表面延伸；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,* 细胞异型性轻， * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3， * 中、表层细胞正常。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 中度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生 （CIN 级）：* 细胞异型性明显，* 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层。 * 基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重度不典型增生（CIN 级）,重度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。 * 基底膜完整,宫颈原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于与重度不典型增生： 细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意,CIN I-II,子宫颈炎,CIN III,CIN-III (Carcinama in situ),子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失糜烂型外生型：子宫颈增大、菜花样增生。内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,子宫颈鳞癌,This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is still limited to the cervix (stage I). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.,Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma, so dont leave dysplasias alone.,子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%）腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌 adenocarcinoma（ 5%8%）透明细胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌 adenocathoma（08）,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。 a1期 极少间质浸润， 可测量癌间质浸润深度 3mm， a 期的临床前癌。 b1期 临床癌变范围 4cm。,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或无肾功能者均列入期， 但非癌所致的肾盂， 积水或肾无功能者除外。期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移沿阴道穹隆 阴道盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠， 较少受到深层浸润,宫颈癌转移特点,直接蔓延 ：向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。 直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。远处器官转移： 晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。 最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,宫颈癌的筛查,肉眼观察法细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法阴道镜检查 锥切LEEP 组织病理学检查最后确诊,TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类：不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）,细胞学检查:TBS分期,不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞 （AGC - favor neoplasia）颈管原位腺癌（AIS）腺癌,子宫颈癌诊断,妇科检查宫颈活检：阴道镜下多点活检颈管诊断刮宫锥切病理检查确诊,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失， 结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血， 晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查三合诊检查分期宫旁转移？炎症？,宫颈锥形切除术：,宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀；用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,鉴别诊断,子宫颈炎： 慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。子宫颈湿疣； 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,治疗：CIN治疗,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。 CIN 级按炎症治疗， 采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术， CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。 治疗后每36月随访一次。,子宫颈癌的治疗：放疗（radiation therapy）,根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、 阴道功能保留、全身情况而定。 术前放疗：缩小肿瘤（b期4cm） 术后放疗：阴道断端、宫旁有转移 单纯放射治疗：临床各期均可； 肥胖、 老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。,子宫颈癌的治疗：手术(radical hysterectomy),手术： a 期 a期（ 或 极少b期 早）范围：子宫、宫颈、骶、主韧带； 盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。,不同期别的手术范围,0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。a1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。a2 期 行次广泛全子宫切除术。b-a期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。,手术保留功能的手术治疗（1）,冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC) 1834年开始用于治疗年轻的原位癌甚至部分早期浸润癌患者（A1期）。A1期患者，淋巴结受累20周孕龄的妊娠妇女中，42%在36周分娩。,手术范围,关于保留卵巢的问题:由于宫颈鳞癌转移到卵巢的几率极小,一般年轻、卵巢无病变、鳞癌的患者，为保留内分泌功能可考虑保留卵巢；宫颈腺癌患者一般不考虑保留卵巢。对术后可能需放疗的年轻患者,可将保留的卵巢移位至上腹部的侧腹腔内(游离卵巢动静脉后,将卵巢移植上侧腹壁放射野外)。,子宫颈癌的治疗：化疗(chemotherapy),取代部分放疗晚期复发癌的治疗动脉化疗全身化疗,宫颈癌的化疗,主要用于对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。,介入治疗动脉插管化疗,采用区域性动脉插管灌注化疗药物,提高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。,预后转归,CIN的转归有三种情况： 可恢复正常（20%50）； 无变化； 发展至癌变： CIN 、级发展到CIN 级需38年时间； 轻、中度非典型增生可有20发展为癌， 重度非典型增生65可发展为癌。,子宫颈癌预后,5 年生存率（ 5-year survival rate）a