医疗保险制度改革与社区卫生服务建设同步推进的实践与思考

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/12医疗保险制度改革与社区卫生服务建设同步推进的实践与思考摘要社区卫生服务是随着现代化医疗健康保健需求而产生的一种全新的服务方式，它是以基层卫生机构全科医生为主体实施的，以社区居民健康为中心、家庭为单位、社区为范围，集预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务模式。推进社区卫生服务与实施医疗保险制度改革都是以保障职工基本医疗，提高居民健康水平为目标的。同步推进医疗保险保险改革与社区卫生服务建设，是社区卫生服务的必然要求，又是深化医疗保障制度改革的客观需要。如何同步推进医疗保险制度改革与社区卫生服务建设，促进医疗保障制度健康发展，盐城市进行了一些探索与思考。一、工作历程我市同步推进医疗保险制度改革与社区卫生服务建设，大体上经历三个阶段第一阶段（1997年底2000年底）为试点阶段。根据国家卫生部和联合国开发计划署确定在我市开展“社区医疗保障实验”合作项目的要求，对社区卫生服务与医疗保险制度相衔接进行了试点。一是界定了社区卫生服务可纳入基本医疗保险的服务项目。对防、治、保、健、教、计精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/12划生育六位一体职能进行细分，将可纳入城镇职工基本医疗保险报销范围的371项基本医疗服务项目分离出来。二是研究制定基本医疗保险与社区卫生服务相衔接的办法。按照“高起点、严要求、慎操作、稳推进”的思路，制定下发了关于做好社区卫生服务与医疗保险衔接工作的意见，对定点程序、结算方式、管理办法都作了明确规定。三是建立了在社区卫生服务机构就医的导向机制。盐政发1998158号文件规定，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血等大病和高血压、糖尿病、慢性乙型活动型肝炎等长期慢性病患者的门诊自负医疗费用，超过上年度社会平均工资5以上的部分，按就诊医疗机构的等级确定不同的报销比例。在三级医疗机构就诊的报销70；在二级医疗机构就诊的报销75；在社区医卫生服务站就诊的报销80。四是建立了高效的微机网络信息系统。2000年底，我市市区文峰街道下辖的8个社区卫生服务机构已与医疗保险部门实行联网结算，并顺利通过了联合国专家组评审。第二阶段（2001年初2004年初）为发展阶段。我市在总结试点经验的基础上，逐步扩大医疗保险与社区卫生服务的衔接范围。一是扩大医疗保险定点的社区服务站数量。一方面，对已经卫生行政主管部门确认的社区卫生服务站，只要符合定点条件并提出定点申请的，我们及时确精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/12认其医疗保险定点资格，及时与医疗保险经办机构联网运行；另一方面，由于我市社区卫生服务工作相对滞后于医疗保障制度改革，社区卫生服务布点设站还未到位，我们就在社区卫生服务的盲区，选择有一定规模的企事业卫生所（室）作为临时社区卫生服务机构。二是扩大社区卫生服务站的职能。积极探索并推行参保人员与社区卫生服务站签订健康合同制度，医保经办机构协助社区卫生服务机构动员其辖区范围内的参保职工缴费（每年5元），用于健康体检、老年人保健、慢性病人护理康复等方面费用支出。三是实施定点医疗机构与社区卫生服务站双向转诊制度，通过社区卫生服务站与定点医院签订协议，明确综合医院、专科医院主要负责疑难、危急病人的诊治，社区卫生服务机构负责常见病、慢性病的诊治。四是实施部分慢性病、大病部分药品的社区特供制度，并在一定范围内开展家庭病床服务。第三阶段（2004年初目前）为规范提高阶段。一是从源头上进行规范。严格来讲，企事业单位卫生所（室）只能对内开展医疗服务，我们对已参照社区卫生服务站定点的卫生所（室），在与原企事业单位改制剥离过程中，积极介入，实施分类指导，并争取卫生部门确认其为社区卫生服务站。二是从职能上进行规范。一方面由医疗保险经精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/12办机构牵头，全面签订个人健康合同，采用集体合约的形式，从参保人员个人帐户中每年预支10元，用于健康体检、健康教育、老年人保健、慢性病人护理康复费用支出；另一方面，下移管理职能，把慢性病种核定、慢性病患者补充保险费用的初审、住院标准的掌握、转外就诊的审批、大重病及慢性病特供药品供应等一系列职能下放给社区卫生服务部门。三是从制度上进行规范。制定了社区医疗保障服务管理章程和社区医疗保障工作制度，明确社区卫生服务部门的职责、权利和义务，并抓住我市市区城市居民医疗统筹和救助政策实施的机遇，规定参加统筹的居民在社区卫生服务站就医可享受补偿激励机制，积极引导轻度病人到社区就诊。二、主要成效经过七年多的探索与实践，在同步推进社区卫生服务建设与基本医疗保险制度改革方面取得一定成效。（一）较大程度遏制了医疗费用不合理支出，使医疗保险纳入良性循环轨道。医疗保险定点的社区卫生服务中心、服务站以自身定位的医疗服务范围和功能为基础，通过预防为主，开展健康教育活动，在解决大量常见病、多发病，控制慢性病发病率的同时，抓住住院这一重点环节，对人员身份、入院标准严格把关，从而实现了规范医疗行为的目的，控制不合理的医疗费用支出，促进医疗保险改精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/12革的健康发展。例如某企业退休人员徐某患有糖尿病，仅2002年挂床8次，用去费用万元，个人负担4千多元，后经所在社区医疗保障服务站人员严格把关和服务指导，2003、2004年没挂过一次床，每年仅用5000元左右，个人负担不足2000元，医疗保险基金支付3000多元，每年减少支出万元。（二）有效改变了参保职工的就医观念，使医疗保险低成本运作。受传统公办医院的影响，多数人盲从依赖大医院，对社区卫生服务缺乏信任感，生病都喜欢到大医院，其结果一次感冒都要花去数百元，甚至上千元，导致医疗费用居高不下，医疗保险基金和参保职工卫生文秘网HTTP/；卫生资讯网HTTP/；卫生健康网HTTP/都面临着巨大的经济压力，而在社区卫生服务机构仅需几十元钱，这样既保障了医疗，也减少了浪费。据对市区已定点的部分社区卫生服务机构的统计，其同病种门诊费用仅为大医院的二分之一，有的仅有五分之一左右，2004年度社区门诊就诊人次占全部门诊就诊人次的20，我们匡算，全年节约医保基金支出近1000万元。同时，社区卫生服务机构通过对诊断明确、病情稳定的慢性病患者开设家庭病床，送医送药服务，实现了医药费用支出大幅度减少。如某肝炎病患者，2003年在大医院开药诊治，支出万多元的医药费，2004年通过社区精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/12卫生服务站开设家庭病床，仅支出5千多元，个人负担大幅减轻，医疗保险统筹基金减少支出万多元。（三）较好地协调了医患保三者的关系，使医疗保险和谐协调发展。我市是国务院确定的医改试点扩大城市，1997年试点以来，在医疗保险实践中产生了“综合定额结算模式下的有限定额与大额病种费用之间的矛盾”、“板块分开式管理模式下有限的个人帐户和大额门诊费用之间的矛盾”和“医院绩效挂钩运营模式下因病施治和科室利益之间的矛盾”等系列矛盾。通过实行医疗保险与社区卫生服务有效衔接，对大重病患者进行就医指导和跟踪服务，减少了巨额费用的支出，降低了个人负担，例如对市区肾病患者实行了社区特供药品服务，仅此一项市区30多人每年就减少费用支出30多万元，其中最多的一名病患者个人每年比原来节约1万多元支出，医疗保险统筹节约支出2万多元。节约的基金为调整结算方法、提高住院定额提供了条件。几年，我们先后调整了多家医院的结算定额，并增加了病种定额、大额费用申报协商结算等办法，较好地解决医、患、保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化。我市虽然是社区医疗保障的试点城市，但在推进医疗保险制度改革与社区卫生服务建设方面还存在一些问题一是社区卫生服务机构设置还未达到最佳布局的理想精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/12化状态。我市的社区卫生服务中心是按照街道来设置的，覆盖的人群有多有少，多的达12万多人，远远超过35万人的合理标准；社区卫生服务站是按照行政社区来设置的，有些社区的覆盖范围远远超过15分钟服务圈的要求，从运行情况来看还不能满足参保人员及时治疗、就近保障的需求。与此同时，社区卫生服务站有的是中心的派出机构，有的是独立设置的，社区卫生服务网络总的来讲连结纽带松散，形不成合力，影响了社区医疗水平的提高。二是预防保健等基本功能尚未普及。健康档案的建立，预防保健的到位是社区卫生服务的基本职能。不少社区卫生服务站，存在重医疗服务、轻预防保健的倾向，主要围绕医疗、卖药，建立起来的档案还没有发挥作用。参保人员健康意识淡薄，沿袭传统的“有病求医”的思维，对新型的社区卫生服务模式还缺乏充分的认识和了解。三是社区卫生服务的“引力”还不强。由于医药卫生体制改革的不同步，药品市场竞争比较充分，出现了许多平价药房，而医疗机构劳务价值没有调整到位，以药养医现象依然存在，导致了社区卫生机构药品价格竞争不过平价药房。社区卫生服务人员绝大多数是企事业单位卫生所室医务人员转型过来的，虽经过全科培训，但其业务素质与等级医疗机构还有较大差距，双向转诊制度难以实施。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/12同时，“医不叩门”的坐堂式诊疗习惯还没有得到彻底改变。因此，现行的社区医疗机构，并没有能够全方位地服务、服从于新形势下医疗保险经办服务管理的要求，还不能充分保证我市医疗保障制度的健康运行和科学发展。三、对策思考为了进一步推进医疗保险制度改革与社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务机构的守门人作用，促进我市医疗保障制度健康、协调和可持续发展，笔者认为应从以下几个方面加以完善（一）构建社区一级医疗保障体系。要强化社区卫生服务中心和服务站的建设，要在每个街道现有1个社区卫生服务中心的基础上，对人口较多的街道，增设社区卫生服务中心；要打破行政社区的限制，由社区卫生服务中心根据需要下设若干个社区卫生服务站。要明确社区卫生服务中心和社区卫生服务站的功能定位，社区卫生服务中心主要针对影响居民健康的主要因素及时采取干预措施，提供常见病、多发病和慢性病诊疗和康复治疗，加强疾病预防控制和慢性病人管理，开展妇幼保健等工作；社区卫生服务站，主要通过上门服务等形式，开展一般常见病诊疗，提供家庭病床、健康教育和咨询等服务。社区卫生服务中心对其辖区内的社区卫生服务站要进行业务管理，实行药精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/12品统一采购、统一配送，人员互动，技术共享的管理模式，提高卫生服务的整体效能。劳动保障行政部门对符合定点条件的社区卫生服务中心与社区卫生服务站，授予其定点资格，医保经办机构与社区卫生服务中心统一签订协议，统一结算，从而构建社区一级医疗保障体系。（二）夯实两项基础工作。一要深入开展健康教育。首先，通过健康教育，可以大大提高医疗保险参保人员自我保健意识，引导他们放弃不良的行为和生活方式，减少自身制造的危险，追求健康的目标，创造一个有利参保人员健康的环境；其次，健康教育能够提供一些具体的保健技能和保健方法，提高参保人员的自我保健能力；第三，健康教育本身就是一种治疗方法，对于许多与不良生活方式和习惯相关的疾病，如高血压、心脑血管疾病等，除了药物治疗外，必须坚持饮食控制，保持稳定情绪，进行锻炼等非药物治疗，这些非药物治疗就要靠健康教育教给医保患者及家属。通过健康教育，参保人员健康意识、保健意识增强了，就能减少疾病的发生，促进身体健康，减少医保基金支出，切实减轻患者的负担。二要建立和活用健康档案。健康档案是用来记录每个人从出生到死亡所有生命体征的变化，以及从事过的与健康相关的一切行为和事件，它是提供一切服务的依据。社区卫生服务站通过对辖区内参保人员逐人建立健康档案，开展定期的诊察，可以精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/12基本摸清参保人员发病率及主要疾病。并可通过了解个人和家庭特征，分析生病原因，有针对性地提出预防措施。健康档案既要有纸质存档，又要输入电脑，实行资源共享，合化利用，为医保工作社会化管理提供基础资料，当参保人员患病住院使用统筹基金时，审核人员可调入健康档案进行核对，与现病史进行分析，确定补偿支付的准确性。（三）突出三个重点服务对象。一要以大病、慢性病患者作为社区卫生服务的重点对象。江苏省卫生厅通过历时两年半的抽样调查，发现城市成年人慢性病患病率较高，高血压患病率、糖尿病患病率分别为和，据卫生部门估计，慢性非传染性疾病治疗费用占同期卫生总费用的50。恶性肿瘤等大病患者，医疗费用也呈上趋势，去年，我市市区300多名大病患者用去医保基金近2000万元，占同期医保基金支出20左右。这些慢性病、大病与生活方式有很大的关系，研究表明，人口老龄化等生物学因素与生活方式等外者环境因素对大病、慢性病的发病率的相对作用分别为20和80。由此可见，生活方式等外者环境因素是影响大病、慢性病患病率的决定性因素。虽然，这些疾病缺乏有效的治疗手段，但可以通过社区卫生服务，改变他们生活方式和行为习惯加以预防和控制。二要以退休人员作为社区卫生服务的重点对象。1997年，我市退休精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/12人员占在职人数比例为15，目前已达到33，八年净增18个百分点，退休人员医药费用支出已占医保基金全部支出的60，而且呈上趋势。退休人员医疗费用较高，既有慢性病患病率高的客观原因，60周岁以上高血压患病率、糖尿病患病率、血脂异常率分别分别已达、，是全体人群的35倍，也有规避医保政策的主观因素，退休人员医疗费用结付比例高于在职人员，同时游离于单位管理，因此，社区卫生服务站要为其提供就医用药指导，住院跟踪巡访。三是以参加统筹的居民为重点服务对象。一方面，参加统筹的居民由于缺乏单位的配合管理，容易滋生一些违规行为；另一方面，我市居民医疗统筹政策，主要坚持“保大（病）带小（门诊）”的待遇原则，只有在社区卫生服务站发生的