区新型农村合作医疗制度实施细则

1/9区新型农村合作医疗制度实施细则第一章总则第一条依据鹿城区建立新型农村合作医疗制度实施意见（试行），制定本细则。第二条新型农村合作医疗制度是以区为单位统一筹资、统一管理为主导形式的大病统筹合作医疗制度。第三条新型农村合作医疗制度从2016年起实施，实施年度为当年度的1月1日至12月31日。第四条凡户籍在我区的农村居民均可以以户为单位参加新型农村合作医疗，农民所在地和户内人数以农民持有的户口簿为准。第五条农民有自愿参加合作医疗的权利。第六条农村合作医疗参加者的权利和义务一及时缴纳农村合作医疗基金；二自觉遵守农村合作医疗的各项管理制度；三因病到定点医疗机构就诊，有享受医疗费用报销的权利；如需转往非定点或市外医疗机构就诊，应经定点医院和区新型农村合作医疗管理委员会办公室同意；四连续3年参加合作医疗但未报销医疗费用的人员享受由本乡镇卫生院提供的免费体检1次。第七条根据实际，目前我区的新型农村合作医疗只限于对大病住院医疗费用及恶性肿瘤放化疗、精神病、2/9尿毒症透析、器官移植后续治疗等特定病种门诊大额医疗费用进行报销。今后随着农村经济的发展、相应配套措施的完善，可逐步将门诊其它病种大额医疗费用纳入报销范围。第八条各乡镇原以乡镇为统筹单位实施的合作医疗在2016年12月31日之前终止。原村集体经济对农民进行医疗费用报销的可根据本村实际情况继续实施。第二章工作机构第九条区人民政府成立由区卫生局、财政局、农林水利局、民政局、审计局、人事劳动局等部门组成的区新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。管理委员会下设经办机构区农村合作医疗管理办公室（简称区农医办，下同），农医办设在区卫生局，负责具体业务工作。第十条各乡镇相应成立以乡镇长为组长的农村合作医疗工作领导小组，领导小组下设办公室（简称乡镇农医办，下同），乡镇农医办设在乡镇卫生院内，配备专管员，负责办理合作医疗具体事务。第十一条村委会为村级合作医疗的工作机构，村委会应指定1名成员为合作医疗工作的联络员，负责与乡镇农医办联系，报送有关材料等工作。第三章筹资3/9第十二条2016年度，我区农村合作医疗的筹资标准为每人不低于53元，其中区政府按户籍人口总数提供每人10元的补助，乡镇财政与村集体资金按户籍人口总数各提供每人5元的补助，农民个人缴费标准为每人20元。同时争取省市财政按实际参加人数每人13元的补助。今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农民个人的缴费标准。农民缴纳新型农村合作医疗个人统筹金必须以户为单位一次性缴纳。第十三条乡镇政府为合作医疗筹资工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内农民与村集体资金的筹集工作。第十四条乡镇和村委会工作人员可采取上门的方法，收取农民个人筹资款，以方便农民。收费时需详细填写鹿城区新型农村合作医疗缴费登记本，并向农民提供收费票据。第十五条合作医疗个人缴费筹资截止时间为每年2月底，逾期原则上不予补办，实施年度中途不办理补入、退出手续。第十六条农民户中的人口在个实施年度内发生变化，如婚嫁、生育等，新增加或迁入的农民原来未参加新4/9型农村合作医疗的当年不再补入，原已经参加的迁入或迁出农民可继续享受。第十七条各乡镇政府将本乡镇的鹿城区新型农村合作医疗缴费登记本于筹资完成后汇总上报区农医办，经区农医办审核后制发鹿城区新型农村合作医疗证（简称合作医疗证，下同），作为农民的参保凭证，合作医疗证一户一本。第十八条农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体的合作医疗个人筹资部分由政府负责解决。困难群体的认定以农民持有的有关证件为准。第十九条单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用。指定捐赠给区政府使用的其捐赠金并入区级合作医疗基金统筹安排；捐赠给指定乡镇的由乡镇政府根据实际特困群体进行补助；指定对参保对象个人缴费部分进行捐助的，按其意愿对特定参保对象进行个人缴费补助。第二十条各乡镇需将筹集的农民个人缴费金及时、足额缴入区农医办合作医疗基金专用帐户简称基金专户，下同。第二十一条各乡镇在筹资完成后应将参保对象名单予以张榜公布，接受群众监督。第四章就诊第二十二条2016年度我区新型农村合作医疗的定5/9点医疗单位为区级公立医院、区内各乡镇卫生院及辖区内省、市级公立医院，参保对象可根据需要自主选择定点医院就诊。第二十三条参保对象住院治疗时需携带身份证（未成年人携带户口簿）、合作医疗证。第二十四条因病情需要转市外医院就诊者，需定点省、市级医院开具的转诊证明，报区农医办核准。第二十五条参保对象外出期间突发疾病，在外地医疗机构急诊住院的，家属应在其住院10天内向乡镇农医办报告，并在30日内凭急诊住院证明及其他身份证明到乡镇农医办办理相关登记手续。在市外工作的参保对象可至当地社保定点医疗机构就诊，非急诊病症不允许到非定点医院就诊，对擅自在当地非社保定点医疗机构就诊者不予报销医疗费用。在外地医疗机构住院者，出院时需要求该医疗机构提供社保定点医院证明及出院费用消单，该清单内需分类注明用药明细及价格、各项检查明细及价格等。第五章报销范围第二十六条药品的报销范围按照浙江省基本医疗保险药品目录执行，其中甲类药品全部纳入报销基数，乙类药品按95标准纳入报销基数，目录外的药品费用全部自负（医保另有规定的除外），住院床位费报销基数标6/9准参照城镇职工医保标准执行。第二十七条合作医疗基金不予支付或部分纳入报销基数的诊疗项目按照鹿城区新型农村合作医疗诊疗项目管理范围执行，项目管理范围内未明确的按社保有关规定执行。第六章报销标准及程序第二十八条参保对象在一个实施年度内住院费用累计达到起报线的，均可申请报销。对在两个参保年度之间跨年度连续住院参保对象的费用报销按出院日期为准划入相应的实施年度予以报销。对上年度未参保而本年度已参保且发生跨年度医疗费用者，其报销基数以参保年度内的住院天数所发生的费用为准。第二十九条住院医疗费用报销下有起报点，上有封顶线，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法，经调查确定我区起报点暂定为1000元，每人全年累计最高给付限额（即封顶线）为3万元。恶性肿瘤放化疗、精神病、尿毒症透析、器官移植后续治疗等特定病种门诊医疗费用参照住院执行。第三十条实施年度内的住院费用报销申请受理时间为当年度3月1日到次年的2月底，逾期原则上不予受理。7/9第三十一条参保对象申请报销时，需提供住院有效票据已参加学生平安保险、个人平安险等商业保险者可用复印件报销，但需提供原件审核及商业保险参保证明、出院费用清单含用药明细、诊疗项目明细等、出院记录、转院证明、身份证复印件或户籍证明、合作医疗证等材料。特定病种患者申请报销时还需省、市级医院的诊断证明、门诊病历，其医疗费用每年结算报销一次。第三十二条参保对象申请报销程序参保农民本人或村联络员持报销有关材料向户籍所在地乡镇农医办提出申请，由乡镇农医办初审汇总后于受理日每星期的星期一送区农医办报销，区农医办在下一个受理日将报销款项通知单、相关票据交由乡镇专管员带回乡镇，通过乡镇信用社向参保对象发放报销款。第三十三条乡镇农医办对申报农民的初步审核内容有一申报者的享受资格，身份证未成年人需提供户口本、合作医疗证与参保名册是否相符，防止冒名虚报。二外伤病人需调查是否打架、斗殴、交通事故等非报销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗报销范围的，不予上报。三申报者的住院是否符合逐级转院的规定。8/9四乡镇初审后、填写鹿城区新型农村合作医疗医药费报销乡镇审核表报区农医办审核。第三十四条区农医办需在每月上旬对上月享受合作医疗报销的农民名单及享受报销金额等情况进行公示，接受群众监督。第三十五条报销年度结束时如合作医疗基金有较大结余可提取一定比例的结余资金用于发生特大额医疗费用农民的二次医疗补助。第七章基金管理第三十六条合作医疗基金的经费管理实行建立合作医疗基金专用帐户、专户储存、专款专用、帐目公开、接受监督等制度，以确保基金的安全。第三十七条合作医疗基金只用于对参保对象大病医疗费用及特定病种门诊费用报销以及体检成本费用的支出，其它任何开支均不得从合作医疗基金中列支。第三十八条合作医疗基金的收支情况要接受审计、监察等部门的监督、审查，并把使用情况列入政务公开内容，接受群众监督。第三十九条区农医办要建立健全基金管理、财务管理等制度，规范合作医疗基金的使用。第八章监督管理第四十条对报销中有弄虚作假、虚报冒领行为的9/9人员，取消当年度报销资格，追回报销金额，并追究有关人员的责任。第四十一条区农医办如违反规定给予报销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所报销的款项。第四十二条对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，区、乡