《中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南(2025版)》

《中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南(2025版)》小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）是肺神经内分泌肿瘤中恶性程度最高的亚型，占所有肺癌的10%-15%，具有早期转移率高、复发风险大、预后差的特点。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践，针对SCLC的诊断、分期、治疗及随访制定规范，旨在提高诊疗同质化水平，改善患者生存质量。一、诊断与评估（一）临床表现与筛查SCLC起病隐匿，早期多无特异性症状，约70%患者确诊时已为广泛期。常见症状包括咳嗽（70%-80%）、咯血（30%-40%）、胸痛（25%-35%）、呼吸困难（20%-30%），部分患者以副肿瘤综合征为首发表现，如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH，表现为低钠血症）、类癌综合征（潮红、腹泻）或Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS，近端肌无力）。高危人群（吸烟≥30包年或戒烟<15年的50-74岁人群）应定期行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，若发现肺部结节（尤其是实性结节或部分实性结节），需结合肿瘤标志物（神经元特异性烯醇化酶NSE、胃泌素释放肽前体ProGRP）及病理检查明确性质。（二）病理学诊断1.标本获取：推荐通过支气管镜活检、经皮肺穿刺活检或胸腔镜手术获取组织标本，细胞学标本（如胸水、痰液）需结合免疫组化辅助诊断。2.形态学特征：肿瘤细胞小（约为淋巴细胞2-3倍），核质比高，核深染，核仁不明显，常见坏死及核分裂象（>20个/10高倍视野）。3.免疫组化标记：需检测神经内分泌标志物（CD56、Synaptophysin突触素、ChromograninA嗜铬素A），其中CD56阳性率>90%，Syn阳性率>80%；同时检测CK（通常为CK8/18）、TTF-1（约90%阳性，有助于与胸外神经内分泌癌鉴别）。需排除大细胞神经内分泌癌（LCNEC，细胞体积更大，核仁明显）、不典型类癌（核分裂象2-10个/10HPF）及其他非小细胞肺癌（NSCLC）。4.分子检测：SCLC驱动基因变异率低（如EGFR、ALK突变率<5%），但需检测：①PD-L1表达（采用22C3或SP142抗体，CPS评分用于免疫治疗选择）；②肿瘤突变负荷（TMB，高TMB提示可能从免疫治疗获益）；③抑癌基因状态（RB1缺失、TP53突变几乎100%存在，可作为预后标志物）；④循环肿瘤DNA（ctDNA）监测微小残留病灶（MRD）及耐药突变（如NOTCH通路激活）。（三）分期与基线评估采用AJCC第9版肺癌TNM分期（2023年更新），同时结合美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期标准分为局限期（limiteddisease，LD）和广泛期（extensivedisease，ED）：-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖，包括同侧肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移（T任何N任何M0），但排除恶性胸水、心包积液或对侧淋巴结转移。-广泛期：超出局限期范围，包括远处转移（M1a/b/c，如脑、肝、骨、肾上腺转移）或对侧胸腔/淋巴结受累（如N3）、恶性胸水/心包积液。基线评估需完成：①胸部+上腹部增强CT（评估原发灶、纵隔淋巴结及肝/肾上腺转移）；②头颅MRI（平扫+增强，脑转移检出率高于CT）；③全身骨扫描或PET-CT（评估骨转移，PET-CT对淋巴结及远处转移的敏感度更高）；④实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、NSE/ProGRP）；⑤ECOGPS评分（0-4分，评估治疗耐受性）。二、治疗策略（一）局限期SCLC（LD-SCLC）1.同步放化疗（标准方案）-化疗方案：首选依托泊苷+顺铂（EP方案：依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1，每3周1次）或依托泊苷+卡铂（EC方案：依托泊苷100mg/m²d1-3，卡铂AUC5d1，每3周1次），共4-6周期。-放疗时机：化疗第1-2周期同步进行胸部放疗，推荐三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT），总剂量60-70Gy（1.8-2.0Gy/次，5次/周），靶区包括原发灶、转移淋巴结及淋巴引流区（需结合治疗前分期确定）。-疗效优化：对于肿瘤体积大（最大径>5cm）或淋巴结转移多（N2-N3）的患者，可考虑序贯巩固放疗（总剂量≥60Gy）；同步放化疗期间需密切监测放射性肺炎（发生率约15%-25%，≥3级者需激素治疗）及骨髓抑制（3-4级中性粒细胞减少发生率约40%，需G-CSF支持）。2.不可耐受同步放化疗的替代方案对于PS评分≥3分、严重肺功能不全（FEV1<1L）或合并症（如未控制的糖尿病/心脏病）患者，可采用序贯放化疗：先完成4周期EP/EC方案化疗，评估疗效后行胸部放疗（剂量60-70Gy），但序贯治疗的2年OS较同步方案降低约10%-15%。3.手术治疗（极少数适用）仅推荐用于经严格筛选的T1-2N0M0患者（约占SCLC的1%-3%），需满足：①胸部CT及PET-CT未见淋巴结转移；②纵隔镜或EBUS-TBNA证实N0；③肺功能可耐受肺叶切除。术后需行辅助化疗（EP方案4周期），并评估是否补充纵隔放疗（如术中发现淋巴结包膜外侵犯）。4.预防性脑照射（PCI）同步/序贯放化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者（PS评分≤2分），推荐PCI以降低脑转移风险（2年脑转移率从60%-80%降至20%-30%）。PCI剂量为25Gy（2.5Gy/次×10次），需排除未控制的颅外病灶、严重神经功能障碍或肾功能不全（避免顺铂相关肾毒性叠加）。（二）广泛期SCLC（ED-SCLC）1.一线治疗-免疫联合化疗（优先推荐）：对于PS评分0-2分患者，首选“化疗+免疫”方案：①阿替利珠单抗（1200mgd1）+EP方案（每3周1次，共4周期后阿替利珠单抗单药维持）；②度伐利尤单抗（1500mgd1）+EP方案（每3周1次，共4周期后度伐利尤单抗单药维持）。KEYNOTE-604研究显示，帕博利珠单抗+EP方案在PD-L1CPS≥10人群中OS获益显著（HR0.75，P=0.012），可作为PD-L1阳性患者的可选方案。-单纯化疗（免疫治疗禁忌时）：EP/EC方案为标准，伊立替康+顺铂（IP方案：伊立替康60mg/m²d1,8,15，顺铂60mg/m²d1，每4周1次）可作为亚洲人群（尤其是老年患者）的替代选择（III期研究显示IP与EP方案OS相似）。-特殊人群管理：PS评分3-4分患者以最佳支持治疗（BSC）为主，可考虑单药化疗（如拓扑替康口服4mg/m²d1-5，每3周1次）；合并脑转移者，若无症状可同步化疗+免疫，若有症状需先予全脑放疗（WBRT，30Gy/10次）或立体定向放疗（SRS，适用于≤3个转移灶），再行系统治疗。2.二线及后线治疗-无化疗间隔（PFI）<3个月（难治性复发）：推荐拓扑替康（静脉0.75mg/m²d1-3，每3周1次；或口服2.3mg/m²d1-5，每3周1次）、伊立替康（150mg/m²d1,8，每3周1次）、安罗替尼（12mgd1-14，每3周1次）或参加临床试验（如靶向DDR通路抑制剂[奥拉帕利、替莫唑胺]、新型免疫检查点抑制剂）。-PFI3-6个月（敏感复发）：可重复原一线方案（如EP/EC）或换用拓扑替康，联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）可能提高缓解率（ORR约30%-40%）。-PFI>6个月（长期缓解后复发）：按一线方案处理，优先使用原化疗方案联合免疫治疗。3.转化治疗对于初始评估为广泛期但经一线治疗后达到PR/CR的患者（如寡转移灶控制），可考虑局部巩固治疗：①孤立脑转移灶：SRS或手术切除；②孤立肾上腺/骨转移灶：手术或放疗；③原发灶+纵隔淋巴结：胸部放疗（50-60Gy）。转化治疗可延长PFS（中位延长2-3个月），但需严格评估患者PS评分及治疗意愿。三、支持治疗与随访（一）支持治疗1.毒性管理：①骨髓抑制：3-4级中性粒细胞减少需G-CSF（如非格司亭300μg皮下注射）；血小板减少（<50×10⁹/L）需IL-11（1.5mg皮下注射）或血小板输注；②恶心呕吐：高致吐方案（如顺铂）需三药联合（5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松）；③免疫相关不良反应（irAEs）：肺炎（≥2级需激素治疗）、甲状腺功能异常（甲减予左甲状腺素替代）、结肠炎（腹泻≥2级需激素+英夫利昔单抗）；④SIADH：限制入量（<1500ml/d），严重低钠（<120mmol/L）予托伐普坦（15mg/d起始）。2.症状控制：①疼痛：按WHO三阶梯原则，阿片类药物（如羟考酮缓释片）为核心；②呼吸困难：吸氧、支气管扩张剂（如沙丁胺醇），胸腔积液者予胸腔穿刺+滑石粉固定；③咯血：小量咯血予止血敏（酚磺乙胺），大咯血（>200ml/24h）需支气管动脉栓塞或手术。3.营养支持：治疗前需用PG-SGA量表评估营养风险，中重度风险（评分≥4分）者予营养教育，无法经口进食者予肠内营养（如整蛋白型营养液），严重营养不良（BMI<18.5或6个月体重下降>10%）需肠外营养支持。（二）随访监测治疗结束后2年内每3-6个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：①病史采集（症状变化、治疗依从性）；②体格检查（淋巴结触诊、呼吸音听诊）；③影像学检查：胸部增强CT（每年1次）、