肠内营养支持EN的合理应用

肠内营养支持的临床应用（Enteral Nutrition，EN）,北京协和医院肠外肠内营养科李海龙,肠内营养支持的临床应用,给予营养支持的考虑-人的因素（为什么给，谁适合给）-药物因素（制剂特点）-如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）,住院病人的情况,-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）,肠道常驻菌、毒素（来自肠腔）肠粘膜屏障（防止入侵 ）,毒素、细菌进入淋巴管 血管,肠粘膜屏障： 功能、损伤后果,400 种1.5 kg微绒毛600 m2,经胸导管、门静脉（移位、侵入体循环）预后费用住院日,肠内营养适应证,经口摄食不足或不能实施 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,前提：胃肠道有（部分）功能,肠内营养禁忌证,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题,蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养途径选择,鼻饲管的选择,长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入,鼻饲管应定期更换,经皮内窥镜下胃造口术 (PEG),肠内营养制剂的类型,要素型 要素形式氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物 短肽制剂 非要素整蛋白型 氮源整蛋白或蛋白质游离物 需经肠道消化后才能被吸收和利用 包括匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含不含膳食纤维配方,组件型 营养素组件以某类营养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症,蛋白质来源,整蛋白型价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。氨基酸型无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻短 肽 型 适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低,脂肪来源,长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂,脂肪含量,标准型：20%低脂肪型：5%20%极低脂肪型：50%,中链甘油三酯特点,指含612个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进LCT的吸收。,碳水化合物,乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖增加配方的渗透压低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5,膳食纤维,（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（5）影响矿物质吸收（6）维护结肠粘膜完整性,氨基酸型肠内营养制剂含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激,短肽型肠内营养混悬液粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少,进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要,平衡型整蛋白制剂,高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。,高蛋白、高能量肠内营养制剂,糖尿病适用型肝病专用型肿瘤专用型。,疾病适用型制剂,肠内营养支持的实施,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,肠内营养支持计划,计划 毫升/小时 滴数/分钟第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224 小时 125 40 150 50,什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?,肠内营养支持，护理是关键,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,并发症的预防调“四度”“三冲洗“,肠内营养的护理原则-输注护理,连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注 从低到高：一般4060ml/hr到120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南 2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南,固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料 应 及时更换定时冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗; 输 注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给予 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。,肠内营养的护理原则管道护理,肠内营养支持的并发症,管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征,加强肠内营养管理,避免严重并发症,正确方法,错误方法,标记非常重要,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 (30 天),鼻肠管,PEG 经皮内窥镜胃造口术,NCJ空肠细针穿刺造口术,肠外营养（TPN）,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,肠内营养途径选择,肠内营养制剂选择,PN适合哪些病人？,基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些病人？,禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,肠外营养配方的发展,葡萄糖 葡萄糖 + 水解蛋白 葡萄糖 + 结晶L-氨基酸 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊营养素,单能源,双能源,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围 150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),脂肪酸的分类汇总,脂肪乳微粒,卵磷脂,甘油三酯,PN处方的内容脂肪乳,乳粒表面电位 乳化剂 Ph 8 -35mV,脂肪乳的发展,力能,英脱利匹特,鱼油,橄榄油,结构脂肪乳,SMOF,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典1976 美国,1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳剂,第二代脂肪乳剂,最新一代脂肪乳剂,长链脂肪乳LCT,物理混合MCT/LCT,结构脂肪乳(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,甘油三酯结构示意图,载脂蛋白,MCFA,CoA,FFA-CoA,氧化,ATP,线粒体,LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸,CoA=辅酶AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶,LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径,CPT,细胞,血液,SMOF脂肪乳剂,20% 乳剂含 豆 油 30% MCT油30% 橄榄油 25% 鱼 油 15%6:3 2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡状态,改变表面电位的因素 pH 降低 添加电解质 乳粒变大,乳粒表面电位 乳化剂 pH 8 -35mV,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出过程,脂肪乳的稳定性,PN处方的内容氨基酸,必需氨基酸 条件必需氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,R,COOH,NH3,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,平衡型氨基酸,概念： 以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必需氨基酸40%50%,非必需氨基酸50%60%,支链氨基酸（BCAA）,骨骼肌的能量来源 骨骼肌蛋白的前体物质 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白质原料，维持正氮平衡 氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡 促进蛋白合成,在组织间转运氮源,体内浓度最高的游离氨基酸,蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体,快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）,谷氨酰胺体内重要的游离氨基酸,在细胞外液中, 占游离氨基酸的25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中,微量营养素,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种-14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。 电解质日需要:,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,不可或缺的关注：电解质,1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中：MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+ 4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,渗透压简化计算公式：OTPN=（5mG +10mAA+1.3mFat +35mNacl+27mKcl） V