医院安全管理小故事—护士发错药之后_第1页
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文档简介

1/2医院安全管理小故事护士发错药之后XX在纽约一家医院已经工作了三年。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“XX负责区域病人增加了30，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成XX工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。XX的家里最近有什么问题询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到XX晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职”最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把XX发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天XX特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与XX夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申2/2请给予她10小时义工帮助。XX下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，XX工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。任何事故的发生都不是简单的认为是员工直接引起的，根据屏障分析法，必然是穿过层层屏障才会发生事故，因此，发生事故后，应至少从管理层、组织层、制度层和
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