药物对QT间期的影响

药物对Q-T间期的影响泉州市第一医院老年病科 李骞,Our company respects everybody is doing a best. Thinks the customer first of all. Loves the customer. Will increase in the customer and thanks. Will become the company which endeavors always. Thanks. Our company respects everybody is doing a best. Thinks the customer first of all. Loves the customer. Will increase in the customer and thanks. Will become the company which endeavors always. Thanks.,Q-T间期的定义,指从QRS波群起点至T博终点之间的距离，代表心室的除极和随后复级的时间之和，等于心室肌细胞的整个动作电位持续时间（APD）。,Q-T间期受到心率的影响较大，因此临床上常用结合R-R间期对Q-T间期进行校正，校正后的Q-T间期称为Q-Tc,抗心律失常药,Ia类抗心律失常药物：包括奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等。主要通过和钠通道受体的结合来调节或者关闭钠通道，从而起到抑制0相除极、减慢传导和延长复极的作用。同时还具有阻断钾通道、延长复极时间的作用。 心室肌细胞的整个动作电位时间延长，在ECG上表现为Q-T间期的延长。 不良反应：可引起多形性室性心动过速、TdP、 心室颤动等常在心肌疾病、低钾血症 低镁血症、服用地高辛患者中出现,抗心律失常药,Ic类抗心律失常药物：包括氟卡尼、普罗帕酮等。电生理机制与Ia类相似，但本类药物与受体的结合和解离速度更慢，为最强的钠通道阻滞剂，对0相除极和动作电位传导的抑制作用更明显。对钾通道作用较弱，因此对复极作用的影响较轻微。,抗心律失常药,III类抗心律失常药物：包括胺碘酮、伊布利特、索他洛尔等。其通过对hERG基因表达过程的影响达到阻断延迟整流钾电流Ikr 的作用，从而延长心肌细胞的复极时间，最终在ECG上表现为Q-T间期的延长 胺碘酮 对心肌细胞上的多种离子电流具有抑制作用，并具有， 肾上腺素能受体阻滞作用。可平均延长Q-T间期3060ms，尤其对于长期服用胺碘酮的老年女性。 伊布利特 抑制复极时Ikr ，同时促进平台期缓慢Na+内流和Ca2+ 内流的作用，可使患者Q-T间期延长60100ms 索他洛尔 可使Q-T间期延长约1040ms ，易出现TdP,精神科药物,抗精神病药物：该类药物延长Q-T间期的机制主要是在2相末和3相阻断K+ 外流，延长复极时间，从而使Q-T间期延长。 包括： 氯丙嗪、氟哌啶醇、喹硫平等，对Q-T间期的影响表现为剂量相关性。即在低剂量应用时对Q-T间期延长不明显，而在大剂量使用则表现出明显的延长Q-T间期的作用，甚至诱发TdP，导致猝死,精神科药物,抗抑郁药物：（1）三环类抗抑郁药物：对Q-T间期影响最为明显。电生理机制与奎尼丁相似，主要通过阻断钠通道使得心室除极时间延长，ECG表现为QRS波群增宽。同时具有2相末和3相阻断K+ 外流的作用，从而增加复极时间，延长Q-T间期。心脏毒性主要在超剂量时出现。,精神科药物,抗抑郁药物：（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀 等。导致Q-T间期延长的机制：一是直接阻断hERG基因介导的K+电流，二是影响心肌细胞膜上hERG蛋白的合成，减少hERG钾离子通道的数量，从而达到抑制K+电流的目的,抗肿瘤药物,无论是临床已广泛使用的传统细胞毒类药物，还是正在逐步兴起的分子靶向抗肿瘤药物，都具有一定的心脏毒性。,抗肿瘤药物,根据对Q-Tc影响的程度，美国国家癌症研究所将常见的抗肿瘤药物分为5个等级： 一级：Q-Tc在450470ms; 二级：Q-Tc在470500ms，或者相比基线延长超过60ms 三级：Q-Tc500ms; 四级：Q-Tc500ms，伴有心律失常、心力衰竭、低血压、晕厥等可危及生命的症状； 五级：死亡,抗肿瘤药物,传统细胞毒药物 蒽环类药物能使Q-T间期延长，降低QRS电压，致ST-T 改变以及致多种心律失常可能与氧自由基形成有关 5-氟尿嘧啶在持续静滴输入情况下容易出现Q-T间期延长,抗肿瘤药物,与传统抗肿瘤药物相比，分子靶向抗肿瘤药物致Q-T间期延长的作用更为明显，其致Q-T间期延长的作用主要是通过对快速激活延迟整流钾电流Ikr 的抑制实现，具有浓度依赖性。,抗感染药物,大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素，咪唑类抗真菌药物和抗疟药物等都具有致Q-T间期延长的作用（1）大环内酯类：红霉素致Q-T间期延长的电生理机制： 通过阻滞Ikr 通道，延长动作电位时间，从而使得Q-T间期延长，这一效应随药物浓度的增加而增强； 通过与细胞色素CYP3A4结合，抑制同样被CYP3A4代谢的药物（特非那定、阿司咪唑、西沙必利、丙吡胺），使得这一类本身具有延长Q-T间期作用的药物血药浓度升高，从而进一步使Q-T间期延长,抗感染药物,（2）咪唑类抗真菌药物：包括酮康唑、伊曲康唑和氟康唑。与大环内酯类药物相比，咪唑类抗真菌药物在抑制代谢、增加其他已知能延长Q-T间期和可能引起TdP药物的血药浓度方面作用更强，而直接Q-T间期延长方面作用较弱。 （3）喹诺酮类药物：左氧氟沙星有个例报道引起Q-T间期延长和TdP，但FDA未对因果关系作出评价。因此临床上使用这类药物时需保证患者没有低钾血症或显著的心动过缓，或不同时给予Ia类或III类抗心律失常药物。,抗组胺药物,（1）第一代抗组胺药物：苯海拉明具有奎尼丁样作用，可导致Q-T间期延长； （2）第二代抗组胺药物：H1受体拮抗剂特非那定和阿司咪唑具有明显的致Q-T间期延长的作用，尤其是与CYP3A4酶抑制剂同时使用时最明显。这两种药物使Q-T间期延长的机制是继发于钾通道阻滞，导致复极延迟。,其他,（1）吲达帕胺：在女