临床并发症的归责与免责

1/13临床并发症的归责与免责【关键词】临床并发症，医疗事故，免责【中图分类号】R05；D913【文献标识码1A【文章编号】1007929720XX01002403陈志华在医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿案件审理过程中，医疗机构往往将损害后果的发生归因于难以避免的并发症，以此达到免责的目的。1987年颁布的医疗事故处理办法第3条曾规定，在诊疗护理过程中发生难以避免的并发症的情形不属于医疗事故。自20XX年9月1日起实施的医疗事故处理条例对并发症是否属于医疗事故未做出明确规定。因此，临床医生对于并发症的发生是否应当免责产生了疑惑。那么，并发症是否应当属于免责事由呢本文将就此问题进行初步的探讨。一、并发症的概念作者在思考这一问题时，首先发现我国现行的法律法规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念做出明确的定2/13义，导致人们对“并发症”的内涵和外延认识不清。有学者认为，并发症是指在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学科学技术能够预见但却难以避免和防范的不良后果，而这种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的因果关系，并将此类医疗纠纷归入无过失医疗纠纷之列，即医疗机构不应承担法律责任。_1J对此，作者认为有时并发症的发生不能完全归因于客观原因，并非医疗机构对所有并发症的发生均不承担责任。正如有学者指出的那样，并发症发生的原因，有的是因疾病本身的病理生理过程所导致，有的是因诊断、治疗方法所引起的，而有的并发症是可以通过慎重选择个性化的治疗方法得以避免，或在发生后采取措施治疗避免了造成严重后果。23人们对并发症是否免责的观点分歧主要源于对并发症概念的理解不同。如何科学地定义并发症这一重要概念是研究并发症相关法律问题的基础。根据世界公认的权威词典MERRIAMWEBSTER医学辞3/13典的解释，所谓“并发症COMICATION”，是指在某种原发疾病或情况CONDITION发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。作者认为这一定义揭示了并发症的发生原因，对于如何认识并发症有着重要的指导意义。从该并发症的定义可以看出，并发症的发生原因是多方面的，可能是因为原发疾病所导致，例如股骨远端骨折导致胭动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死等；也可能是因为诊断、治疗措施方法所导致，如食管胃肠吻合术后出现吻合口瘘等；还可能是不当的医疗行为所导致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。二、并发症的特点一可预见性从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。4/13二不确定性并发症的另一个特征是发生的不确定性。并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。三相对可避免性并发症的第三特点是相对可避免性。并发症并非完全不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得以避免发生，使患者病情康复或者缓解，这也是医学科学追求的终极目标。正是因为这一特点，国外有学者甚至将并发症归入“可防范风险NORMALLYPREVEMEDRISKS”之列。_3J然而，也正是由于并发症的相对可预见性、不确定性和相对可避免性，引申出了临床发生并发症是否属于医疗事故以及医务人员是否承担责任的问题。三、并发症的归责与免责目前，我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错的情况下才承担民事责任，无过错无责任。医疗过错是指医务人员主观上存在过失包括疏忽大意和过于自5/13信两种形式，客观上实施了违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理技术操作常规或规范的行为，主观的过失是通过客观的行为表现出来的。实践中，人们又往往习惯将医疗过错称作医疗过失。从行为人应对他人尽到注意义务的角度分析，医疗过失是指医务人员在为患者诊疗护理过程中未能履行或不适当履行其应尽的注意义务。学者们认为，I缶床医务人员的注意义务包括结果预见义务和危险回避义务，前者指医务人员应对将发生损害后果有预见的义务，而后者是指医务人员有采取措施避免这种损害后果发生的义务。如果应当预见损害发生而没有预见或已经预见而没有采用有效措施加以避免损害发生，就可认定医务人员存在医疗过失，当然难以避免的损害情形除外。因此，在判断医务人员是否应对患者并发症的发生承担责任时，应注意研究其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注意义法律与医学杂志20XX年第10卷第1期务，包括结果预见义务和危险回避义务。具体可从以下几个方面加以分析。首先，医务人员是否已经预见到患者可能出现的并发症。正如上述，并发症一般情况下是可以预见的，如股骨远端骨折可能会导致胭动脉损伤，食管癌切除术并食管胃吻6/13合术后可能会发生吻合口瘘，甲状腺手术可能会损伤喉返神经等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。其次，医务人员是否已将可能发生并发症的情形告之患者。中华人民共和国执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医疗事故处理条例第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述法律条款规定了医务人员的告知义务。如果医务人员未能向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过失。例如，某年轻女性患者因左眼复发性结膜囊肿到上海某医院接受手术治疗，出院时发现左眼无法睁开，经再次手术治疗仅略有好转。经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为医院的诊断和治疗并无不当，左眼上睑下垂属术后并发症，故不属医疗事故。患者不服，向当地法院提起诉讼，认为医院在手术前未告知可能引起该后遗症，请求法院判令医院7/13承担过错赔偿责任，赔偿包括精神损失费在内的各项损失共计25万元。法院审理后认为，鉴定部门的结论不能证明医院有过错，故一审判决驳回其起诉。患者向当地中级人民法院提起上诉。中级人民法院经审理认为，在医疗关系中，患者享有两项基本权利1充分了解医疗活动所含风险的权利；2获得适当、合理治疗的权利。医院相应负有两项义务1详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意；2进行适当、合理的治疗。被告医院术前与患者家属谈话笔录只对术中囊肿界限不清、分离困难，术中出血，术后感染，术后睑球粘连，误伤眼球内其他组织等可能发生的问题加以说明，并未将术后可能发生提上眼睑肌断裂的并发症告知小陈。因此，该医院未完全明示术后风险，致使患者丧失了选择手术与否的机会，并造成严重后果，应承担民事侵权责任。但由于患者的损害状态系多种因素造成，如自身病因导致了手术和手术并发症，她也在客观上选择了手术，因此，法院认为医院应承担80的赔偿责任，判决改判医院赔偿患者医疗费、误工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计6万余8/13元。再次，医务人员是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中，手术医生应特别注意防止损伤患者的输尿管。再如，在甲状腺切除手术中，经常发生喉返神经损伤，其发生率约为05，大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血25肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。因此，在进行手术时，要求手术医生对甲状腺周围的神经予以充分的注意，以避免造成神经损伤。据报道，北京某医院由于耳鼻咽喉一头颈外科医师非常熟悉颈部和甲状腺的解剖，因此他们在行甲状腺肿瘤手术时，喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤的发生率几乎为零。但是，应当注意的是，并发症的可避免性是相对的，在临床实践中，有时即使医务人员对并发症予以9/13充分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。例如如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，则在切除过程中将难以避免神经损伤的发生。还有，在腹肠手术后出现的肠粘连等并发症则是临床难以避免的。在上述情况下，只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，那么即使发生了并发症，医务人员因对其发生不存在过失而无需承担责任。最后，医务人员在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。还是以甲状腺手术中喉返神经损伤为例。因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属永久性损害，而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性的，经过适当的理疗等及时处理后，一般可能在36个月内逐渐恢复。因此，对于后者，医务人员应当采取积极有效的治疗措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。例如，某女性患者因食管癌于20XX年4月20日入住山东某市医院。经术前常规检查后，于同年4月26日行经10/13左胸中段食管癌切除并颈部食管、胃吻合术。术后采取胸腔闭式引流等措施。5月2日查体发现患者“右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱”。当日申请胸部透视，并于次日进行检查，发现“左胸腔大量积液”但经治医生未进行任何处理。5月4日，行B超检查，显示患者“左胸腔大量积液”。结合其他检查，经治医生认为患者已出现吻合口瘘，开始进行相应的处理。但是，患者病情持续恶化，最终因抢救无效于20XX年7月21日死亡。患者家属认为医院工作人员在患者手术后，护理不周，引流管引流不畅，未能引出胸腔内的积液，引起感染，造成吻合口瘘，并直接导致患者死亡。医院认为其不存在医疗过错。医患双方就此发生争议，患者家属向当地人民法院提起诉讼，要求医院承担过错责任，赔偿经济及精神损失近40万元。法院在审理过程中，根据原告方的申请，委托北京某鉴定机构对本案进行了法医学鉴定。鉴定意见认为，吻合口瘘是食管癌切除术后常见的并发症，其发生原因是多方面11/13的。尽管人们进行了大量的研究以防止吻合口瘘的发生，如采用吻合器等，但仍然难以完全加以避免。吻合瘘一旦形成，治疗上非常困难，死亡率很高。然后，如果能够早期发现，治愈的可能性将有一定程度的提高。医院对患者的诊断、手术治疗没有原则的错误，但是对于其吻合口瘘的发现有延迟，此为医院医疗行为中的缺陷。由于吻合口瘘发现延迟使得治疗不及时，导致病情没有得到及时控制，从而丧失了吻合口瘘得以及早治疗的机会。从临床资料来推测，患者死于肿瘤转移、恶病质合并感染导致多器官功能衰竭。在死亡结果中，肿瘤转移是主要因素，感染为次要辅助26因素，感染本身仅仅是加速恶病质的发生，加快死亡进程。法院根据法医学鉴定意见，认为医院存在一定的医疗缺陷，且该缺陷与患者死亡具有一定的联系，应承担相应的民事责任。同时法院还认为，由于医院的医疗缺陷与患者死亡12/13之间的联系是间接的，因此医院只承担次要责任。法院判决被告医院向原告患者家属赔偿医疗费、护理费、丧葬费、死亡补偿费等合计人民币35000余元。因此。医务人员是否应对并发症的发生承担责任，其判断的主要依据是其是否履行了应尽的注意义务，是否严格遵守了诊疗护理技术操作规范或常规。医务人员对并发症承担责任的前提是医疗过错或过失的存在。如果并发症的发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免医