HE肝功不全PPT课件

肝功能不全HEPATICINSUFFICIENCY教学内容概述1肝性脑病2肝肾综合征3概述1肝性脑病2肝肾综合征3教学内容掌握概念、了解病因和分类掌握发病机制熟悉决定和影响肝性脑病发生的因素了解防治的病理生理学基础概念及发病机制概念、病因和分类掌握发病机制决定和影响肝性脑病发生的因素了解防治的病理生理学基础各种损伤因素肝功能不全概念肝细胞严重损害（肝实质细胞和KUPFFER细胞）肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能严重障碍肝功能不全肝功能衰竭黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。生物因素肝脏病变免疫因素好转、痊愈理化因素营养因素遗传因素肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍肝功能不全生物因素肝脏病变免疫因素好转、痊愈广泛肝C坏死重型迁延、进展肝功不全肝功衰竭肝功衰竭肝性器质性肾衰竭肝昏迷肝性脑病肝性功能性肾衰竭肝性脑病肝肾综合征肝硬变理化因素营养因素遗传因素肝功能不全第二节肝性脑病（HEPATICENCEPHALOPATHY，HE）（一）概念肝性脑病是在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。临床表现由轻到重肝昏迷肝性脑病性格行为轻微改变意识错乱行为异常昏睡和精神错乱昏迷扑翼样震颤肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病（二）病因和分类肝性脑病的分类1根据病程急缓肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病（伴门体分流）暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病A型急性肝竭相关的脑病。B型门体旁路相关并不伴有肝细胞疾病的脑病C型肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病毒性物质衰竭的肝脏未有效解毒体循环毒性物质分流绕过肝脏未经解毒体循环毒性物质分流绕过肝脏未经解毒体循环2根据肝脏的异常、毒物入血的途径图门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脐旁V胃冠状V胃短V肠系膜下V肝细胞代谢、功能障碍血液中毒性物质解毒、清除或经侧支循环肝性脑病CNS代谢、功能障碍进入CNS（脑组织常无明显的特异性组织学改变）（三）发病机制（三）发病机制氨中毒学说氨基丁酸学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平进入脑组织氨脑功能障碍氨来源【基本观点】1、氨中毒学说【学说依据】1、氨中毒学说8090的肝性脑病患者血氨,降氨治疗有效慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。狗门腔静脉吻合术后，喂食肉食或给予大量铵盐，动物昏迷，血、脑脊液中NH3氨的正常代谢氨的来源氨的清除生成与清除处于平衡状态血氨水平59MOL/L肠道产氨占75肾脏、组织产氨肝脏合成尿素主要）肾脏排出以铵盐形式转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输2NH3尿素消耗4ATP2氨的清除（1）肝脏内尿素的合成机体主要清除形式鸟氨酸循环尿素肝肠循环（2）肾脏排出以铵盐的形式鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3CO2NH3尿素2ATPATP氨的正常代谢氨的来源氨的清除生成与清除处于平衡状态血氨水平59MOL/L肠道产氨占75肾脏、组织产氨肝脏合成尿素主要）肾脏排出以铵盐形式转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输肾脏排NH4氨的清除氨的生成转化为谷氨酸、谷氨酰胺氨的正常代谢生成与清除处于平衡状态血氨水平59MOL/LNH3血液PH值正常范围（735745）1游离氨99离子状态铵NH4（）血氨升高AMMONIAINTOXICATIONHYPOTHESIS氨的产生过多1、氨中毒学说肝功衰竭氨的清除不足（主要原因）（）血氨升高AMMONIAINTOXICATIONHYPOTHESIS氨的清除不足肝脏鸟氨酸循环障碍A、酶系统受损B、底物缺失C、ATP不足1、氨中毒学说鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3CO2NH3尿素2ATPATP（）血氨升高AMMONIAINTOXICATIONHYPOTHESIS氨的清除不足肝脏鸟氨酸循环障碍侧支循环形成1、氨中毒学说A上消化道出血B门脉高压氨的产生过多C肝硬化晚期肾功障碍氮质血症（肝肾综合征）血液蛋白质细菌氨基酸氧化酶产NH3尿素弥散至肠腔产NH3细菌尿素酶消化道淤血、水肿消化、吸收、排空障碍未充分消化蛋白质肠内细菌繁殖产NH3肝硬化食道静脉曲张易破裂出血D肾脏产氨肝硬化腹水原尿PH肾小管上皮细胞排钾排氢碳酸酐酶抑制剂NH3弥散入血碳酸生成（）氨的产生过多HNA排氢排钾利尿药E肌肉收缩、抽搐腺苷酸分解产NH3NH4NH3PH对肠道氨吸收的影响HOH乳果糖乳酸果糖（2）氨对脑组织的毒性作用干扰脑的能量代谢使脑内神经递质含量发生改变干扰神经细胞膜的正常功能1、氨中毒学说（2）氨对脑组织的毒性作用干扰脑的能量代谢氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化1、氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用示意图能量代谢（）干扰脑的能量代谢脑内ATP产生、ATP消耗使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱抑制性神经递质谷氨酰胺、氨基丁酸氨干扰脑内两类四种神经递质含量1、氨中毒学说神经递质含量发生改变干扰神经细胞膜的正常功能干扰NAKATPASE活性NH3K内流减少神经冲动的形成、传导受抑制1、氨中毒学说NH3细胞NAKATP酶NANAKKNH3干扰神经细胞膜的正常功能1、氨中毒学说（2）氨对脑组织的毒性作用干扰脑的能量代谢使脑内神经递质含量发生改变干扰神经细胞膜的正常功能脑病氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并无明显好转。2、GABA学说氨基丁酸学说THEORYOFAMINOBUTYRICACID谷氨酸GABA谷氨酸脱羧酶血中GABA主要由肠道细菌合成神经细胞GABA来源GABACL血液GABA血脑屏障肝衰GABA学说示意图GABA肠脑内清除受体氨基丁酸GABA学说严重肝病GABA分解减少侧支循环形成血脑屏障通透性增高血GABAGABA对脑的抑制作用脑内GABA与受体结合突触后（超极化）抑制突触前（去极化）抑制中枢神经系统功能抑制氨基丁酸GABA学说严重肝病GABA分解减少侧支循环形成血脑屏障通透性增高血GABAGABA对脑的抑制作用脑内GABA与受体结合突触后（超极化）抑制突触前（去极化）抑制中枢神经系统功能抑制3、假性神经递质学说肝功严重障碍假性神经递质在脑干网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷【基本观点】3、假性神经递质学说临床依据爆发型肝衰昏迷神志恢复左旋多巴脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触假性神经递质NNT的特点1化学结构与正常神经递质相似NE、DA2可被神经元摄取、贮存、释放（与正常神经递质竞争）3其生理效应较低约为正常神经递质的1/10/100假性神经递质FNT定义与正常真性神经递质NNT结构相似，但其功能却远较NNT为弱的一类物质递质。来源脱羧酶脱羧酶假性神经递质（FNT）引起脑病机制2脑干网状结构的NE能N元受过多的FNT干扰上行投射纤维维持皮质觉醒功能（昏迷）3中脑黑质的多巴胺能N元摄取、释放FNT扑翼样震颤（黑质多巴胺能N元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关）1FNT可被神经元摄取、贮存、释放，竞争性地取代NNT神经传导功能障碍；（1）血浆氨基酸分类4、血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BRANCHCHAINAMINOACID,BCAA亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香氨基酸（AROMATICAMINOACID,AAA酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸11氨基酸平衡思考题以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图氨基酸平衡图支链氨基酸（BCAA血浆氨基酸失衡芳香氨基酸（AAA30350612NHE（2）血浆氨基酸失衡的机制肝功能严重障碍胰岛素胰高血糖素组织利用BCAA血BCAA组织蛋白分解AAA降解AAA转为糖血AAAAAA酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸BCAA亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病由同一载体转运而通过血脑屏障羟化酶脱羧羟化（4）氨基酸失衡引起脑病的机制（4）氨基酸失衡引起脑病的机制肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要当前观点炎症介质饮酒、脂肪酸高碳酸血症（四）影响肝性脑病发生的因素上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒作用机制（1）氮负荷的增加（2）血脑屏障通透性增加（前提条件）（3）脑的敏感性增加镇静剂感染、缺氧电解质紊乱四、防治原则（一）消除诱因、防治消化道出血、控制蛋白质摄入、纠正碱中毒、防治便秘（二）发病学治疗、降低血氨抗菌素乳果糖应用谷氨酸、精氨酸通食管气囊通胃气囊图三腔管压迫止血法、应用左旋多巴取代假性神经递质、纠正氨基酸失衡口服、肌注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液肝肾综合征HEPATORENALSYNDROME定义继发于严重肝衰的功能性肾功能衰竭肝硬化失代偿肝功能障碍门脉高压腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量交感肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统内毒素血症激肽释放酶激肽PGE2TXA2LTS肾血管收缩GFR肝肾综合征肝性脑病概念、发病机制思考题肝肾综合征概念思考题1肝性脑病的基本概念2肝性脑病的主要发病机制3假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别4肝性脑病的病因与诱因的区别5根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液1阐述肝性脑病发生机理的主要学说有，。2在肝性脑病的发生机理中，氨对脑组织的毒性作用为，。3引起肝性脑病的假性神经递质主要是指和两种生物胺。1肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于A三羟酸循环障碍B谷氨酸合成障碍C谷氨酰胺合成障碍D鸟氨酸合成障碍E肾小管分泌氨减少2氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是A鸟氨酸循环障碍B三羧酸循环障碍C磷酸肌酸分解障碍D脂肪酸氧化障碍E氧化磷酸化障碍3肝功能障碍引起血氨升高的原因包括A食物消化吸收不良，在细菌作用下，产氨增多B上消化道出血，血液蛋白质在肠道产氨C肾功能障碍，尿素弥散至肠道产氨D肌肉活动增加产氨E进食过多4血氨影响脑生理功能引起脑病的可能机制有A干扰脑的能量代谢B影响神经递质的产生及其相互间的平衡C干扰神经细胞膜的电活动D促进肌肉组织对支链氨基酸的摄取利用E促进假性神经递质的产生5氨中毒使脑组织能量代谢障碍的机制是A乙酰辅酶A生成不足B酮戊二酸减少CNADH消耗过多DATP消耗过多E草酰乙酸消