偏瘫患者的康复评定(案例分析)

偏瘫患者康复评定(案例分析),上海市第七人民医院康复治疗科王宏林,概念,评定是把握患者所持症状和障碍，对情报进行分析，设定治疗方针，对治疗结果进行确认，对患者的将来进行预测的过程。,目的,把握患者的整体性治疗计划的参考帮助设定目标,3,评定过程,收集情报（搜集）分析和整理设定目标和制定计划,4,有关评定的要点,1、理解有关机能障碍和机能性受限的关系，机能 性受限和能力障碍的关系。 2、充分把握机能性动作的实用性（安全性、耐久 性、效率性、应用性等） 3、决定优先需解决的问题点，制定具体的解决方 法和到达目标。（短期目标） 4、设想将来的机能性结果，制定现实性的目标。,5,物理疗法评定,6,感觉方面检查反射检查协调性检查关节活动度检查MMT测试形态学检查,对患者第一印象,步行能力步态分析,运动功能分级肌张力检查平衡功能ADL功能功能动作分析,评价内容(1),对患者第一印象患者用何种方式来训练室情绪如何是否意识清醒是否合作语言表达是否清楚,7,评价内容(2),反射检查：注意左右对称检查腱反射病理反射：Hoffman征，Babinski征姿势反射：坐立位平衡反应、保护性伸展反应,8,评价内容(3),感觉检查：注意左右对称检查深、浅感觉，本体感觉描述：减低程度,肌张力检查：改良Ashworth法安静状态下：运动时：翻身、起坐、站起等时有无张力升高现象,9,评价内容(4),关节活动度、肌力检查列表：主动、被动用“符号”标出受限关节及度数、具体原因有无伴疼痛残存肌力级别,协调能力检查指鼻、指指实验、跟膝胫实验与健侧相比较,10,评价内容(5),姿势观察仰卧位、坐位（长坐位、端坐位）、立位：头部、双肩、髋水平从前、后、侧方观察,平衡能力坐位平衡维持、立位平衡维持：重心转移平衡功能Fugl-Meyer评价法评分Berg量表标出扣分项目及得分,11,评价内容(6),运动功能分级布氏分级（Brunnstrom） 上、下肢功能级别FMA(Fugl-Meyer)上田敏,功能动作分析翻身、起坐、轮椅=床转移、步行ADL评定Barthel指数评分标出：分数；不能完成的项目；残疾程度等,12,评价内容(7),步行能力和步态分析能否步行稳定性如何？需任何介助？独立？步行姿势的分析步行速度和耐力的测定（6分钟步行距离和10米步行速度）,13,患者主要问题点的抽出,“损伤”(Impairments ):是身体功能或结构出现问题:感觉功能、心肺功能、神经肌肉骨骼和运动功能；“活动限制”(Activity limitations):个体整体水平的功能障碍(如完成一般任务个体的活动能力、生活自理能力等);“参与局限性”(Participation restrictions)：患者的社会功能障碍(如家族生活人际交往和联系、接受教育和工作就业等主要生活领域、参与社会、社区和公民生活的能力等),14,治疗目标、训练计划及方法的制定,治疗目标的制定 短期目标：近期一个月内治疗目标 长期目标：预期达到的所能恢复的最大功能水平治疗计划及训练方法讨论：针对你对患者的评定，分析患者存在的主要问题点，何因素导致患者的运动功能水平低下；针对患者存在的主要问题，你所选择的训练方法其作用、理由等；,15,患者情报,16,临 床 案 例 分 析,17,一、患者基本情况:,姓名: 徐某性别: 男 年龄: 50 民族: 汉 职业:个体，厨师文化：中学 利手: 右发病时间: 2016-12-24 入院时间: 2017-05-02临床诊断：脑梗塞 左侧肢体功能障碍,18,二、病史:,现病史：患者于2016年12月24日晨起无明显诱因下出现左侧肢体麻木无力，不能站立，开步困难，并口角歪斜口齿不清，神志清醒，认知功能良好，查体配合，入曙光神经内科对症支持治疗。既往史：“高血压病”病史3年，血压最高160/90mmHg，现口服“苯磺酸氨氯地平片”5mg每日1次，否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史。辅助检查：（2016-12-24曙光医院）头颅MRI示右侧额叶、颞叶、顶叶、基底节区大面积急性脑梗塞，提示右侧大脑中动脉供血区梗塞。,19,三、评定,1.整体印象:患者由家属搀扶来治疗室，神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘。,20,2.感觉检查:浅 感 觉 ：右侧正常 左侧肢体痛、温、触觉减退 深 感 觉 ：左侧肢体位置觉、运动觉、震动觉 减退复 合 觉 ：皮肤定位觉、图形觉、实体觉存在,21,3.反射检查:,22,4.协调功能:指鼻试验：健侧1秒 ，患侧无法完成轮替试验：健侧灵活，患侧无法完成跟膝胫试验：健侧4秒，患侧完成欠准确。,23,5.关节活动度检查:,24,6.肌张力评定（改良Ashworth）：,上肢肌张力肩胛带内收肌群：胸大肌： 肱二头肌： +旋前圆肌： 掌屈肌： 手指屈肌： ,下肢肌张力腰方肌： 髋屈肌： 髋内收肌：腘绳肌： 腓肠肌：+足底肌： +,25,7.平衡评定：,26,Berg量表评分 ： 48分提示有一定的平衡能力，可以保持一定的平衡，但有轻度功能障碍。,8.ADL评定：改良Barthel指数评分：65分提示患者生活基本可以自理，有中度的功能缺陷,27,9.运动功能分级：Brunnstrom stage上肢：下肢： 手指：,28,10.功能动作分析：翻身：可以独立完成床上健、患侧翻身起坐： 仰卧=坐位：可以独立完成（翻身起坐站起时上肢屈肌和下肢伸肌张力稍高） 轮椅=床移乘：可以独立完成 坐位=站立位：可以独立完成（重心稍偏向健侧，上肢屈肌张力增高）,29,11.姿势评定：（静态）,30,31,坐位前面观： 头部直立，左肩略后撤下沉 ，躯干轻度左旋，左肘关节屈曲，左手指屈曲。下肢屈髋屈膝，髋关节有轻微的内收内旋，踝轻度内翻足下垂。端坐位侧面观： 头颈部略前屈，躯干微弯曲，髋屈曲大于90，骨盆后倾端坐位后面观： 头中立位，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤。,32,立位前面观： 头颈中立，左肩略下沉，肘关节屈曲，前臂旋后，手指屈曲，躯干向患侧倾斜，左侧骨盆向后旋转，左髋关节略外旋，左膝关节伸直，重心倾向健侧腿支撑。立位侧面观： 头部前屈，左肩后撤，肘关节屈曲，前臂旋后，手指屈曲，髋伸展，骨盆前倾，膝过伸。立位后面观： 头前倾略右偏，颈部左突，左肩略下沉后撤，脊柱稍向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，左膝关节伸直。,33,12.步态分析：（动态）,34,视频上肢运动下肢运动坐站正面步行侧面步行背面步行,35,正面及后面观： 患者步行时头向右偏颈向左突，颈部僵直；左肩下沉左肘屈曲，前臂旋后，手指屈曲；躯干向左侧倾斜并向左后旋转；患下肢负重不充分，骨盆代偿上提髋微外展外旋；膝踝屈曲不充分，膝过伸，足内翻，划圈步态。患肢站立末期时，出现髋关节内收，内旋。患腿迈步相时，髋关节屈曲不充分，大腿不能充分上抬，膝关节不能充分伸展，仍旧保持20度左右的屈曲，踝关节跖屈内翻，首次着地时足跟着地的方式消失，为右足全脚掌拍向地面。患者在步行时，步频降低，约为3040步/分，10米/36秒，步行速度缓慢，步长约为30cm，足偏角约0/-2度，患侧下肢支撑期缩短，健侧步幅缩短。侧面观： 患侧支撑时间短，骨盆后撤，躯干、髋膝伸展不充分，重心偏移，膝关节过度伸展，无踝关节背屈动作、足掌着地、无足跟离地和足趾离地期。,36,步态分析显示： 患者步长、步速、步频降低约30-40步/分钟，左下肢支撑相，触地早期不是足跟着地，而是全脚掌落地，负重反应导致膝关节过伸位。不是依靠胫骨前移超过足的位置，而是在踝关节固定的情况下依赖屈髋屈膝和躯干屈曲超越足的水平位置来带动身体向前移动。支撑相末期，足跟不能推离地面，反而右下肢快速向前迈一步，尽可能减少左侧下肢负重。,37,四、总结患者主要问题点,身体功能和结构 运功功能分级： 上肢处于联带运动期（3期） 下肢部分分离期（4期）关节活动受限：踝关节背屈肌张力升高：肱二头肌、小腿三头肌、足底肌患侧膝反张，踝关节不能背屈，足内翻，踝阵挛明显患侧肢体浅感觉下降（包括足底）患侧肩部及前臂出现萎缩，肩关节半脱位（半横指）,活动受限 日常生活自理能力受限，如洗澡、洗脸、穿脱衣服等；上下楼梯需辅助完成；动态平衡能力及步行能力差参与局限性 失去与人社交能力、解决问题能力及社会参与能力。(如重返工作, 体育活动等),38,五、治疗目标,近期目标：1.维持扩大ROM。2.提高上肢肌肉力量，促进上肢分离运动。3.提高患