医事鉴定制度建立之探讨

1/16医事鉴定制度建立之探讨【摘要L法官需要借助医疗行为过错鉴定对医疗纠纷民事侵权诉讼中医疗行为过错进行认定。现行的医疗事故技术鉴定范围过窄，法医鉴定不可避免地存在局限性和片面性，均不能从事医疗行为过错鉴定。应当扩大目前医学会组织专家从事医疗事故技术鉴定的范围，建立医事鉴定制度，使鉴定工作与民事诉讼相对接，更好地服务于审判工作。【关键词】医疗事故；技术鉴定；制度【中图分类号】D9194；R05【文献标识码1B【文章编号】1007929720XX020L1903医疗纠纷发生率和医疗损害赔偿案件数目逐年上升，患者向法院提起医疗损害赔偿的民事诉讼案件也逐渐增多。对这类案件如何进行专门性鉴定，成为目前民事审判工作研究的重点课题之一。国务院出台了医疗事故处理条例以下简称条例，卫生部发布了相应的配套规章，对医疗事故技术鉴定进行了重大改革，以期保证鉴定结论的客观、公正。但在实践2/16中，医疗事故技术鉴定与我国现行民事诉讼制度的对接存在一些问题，集中表现在医疗事故技术鉴定结论为不是医疗事故，但是却存在明显医疗过失的情形下，法院判决医院承担民事侵权责任。这与条例第49条“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”出现矛盾。同时，审判中“多头鉴定”、“重复鉴定”依然存在。笔者认为，建立医事鉴定制度替代现行的医疗事故技术鉴定是解决问题的途径和方法。一、医疗侵权行为分析医疗事故责任是一种民事侵权责任，存在医疗行为过错但不构成医疗事故的医疗行为同样也是民事侵权行为。医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题。医疗损害赔偿案件，人民法院一般都是把它作为侵权案件处理的。通说认为，过失侵权行为构成包含下列要件损害事实、违法3/16行为与损害事实之间具有因果关系、行为人主观过错。医疗损害赔偿案件审理的难点是对医疗行为的过错和医疗行为与损害结果之间的因果关系进行认定，由于法官缺乏专业知识，所以大部分情论医疗事故的赔偿责任，杨立新，载20XX年第4期河南省政法管理干部学院学报。医疗损害赔偿责任学术界有多种观点侵权责任说、违约责任说、侵权违约责任竞合说、综合责任说。法院一般都是把它作为侵权案件处理。最高人民法院关于民事诉讼若干问题的规定，医疗损害侵权案件举证责任倒置，患者提起的也是侵权之诉。120况下需要借助鉴定结论来判断医疗行为是否存在过错、损害行为与损害后果之间是否具有因果关系。法庭委托医疗事故技术鉴定的目的也在于认定医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。医疗行为是否构成医疗事4/16故在民事诉讼中不具有实质性的意义。根据条例对医疗事故的定义医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，过失造成患者人身损害的事故。根据医疗事故定义及医疗事故分级标准，可以得出医疗事故的构成要件。医疗事故的构成要件包括人身损害事实，违法的医疗行为和损害后果具有因果关系，医疗行为主观过错。医疗行为具备这四要件则构成医疗事故，同时也就构成医疗事故赔偿责任。医疗事故构成要件与侵权构成要件相比较，具有一定的一致性，但也有特殊之处。侵权中的“损害事实”含义较为广泛，包括生命健康、财产、精神等一系列的损害，且无损害程度限制。医疗事故中的损害事实较为局限，5/16仅限于“人身损害后果”，且要达到一定程度，至少为“明显人身损害”，1其他三要件则是一致的。由此可见，医疗事故的构成与民事侵权行为的构成具有一定的一致性，构成医疗事故则构成民事侵权。医疗侵权行为存在则不一定构成医疗事故。医疗侵权的外延大与医疗事故的外延，医疗行为侵权包含了医疗事故。不构成医疗事故的医疗行为，只要满足侵权行为的构成要件，侵权即告成立，就应承担相应的民事责任。是否构成医疗事故不是构成侵权的前提。江苏省高级人民法院民一庭20XX年抽查的100件医疗损害赔偿诉讼案件中，仅有5件构成医疗事故。其余95件，虽然医疗事故技术鉴定委员会鉴定为不构成医疗事故，但经法院审理查明，其中大部分医疗机构存在过错。6/16侵权行为存在，行为人则应当承担相应的法律责任。条例第49条第2款规定“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”与民法理论不吻合。有学者认为只有构成医疗事故的法院才予受理，这有悖于法理，不利保护当事人的合法权益。医疗侵权行为是一般侵权行为，应承担过错责任。但在诉讼中则存在下列问题不构成医疗事故，如何认定医疗行为过错如何认定医疗行为过错与损害后果之间具有因果关系法院委托何方鉴定部门进行医疗行为过错鉴定二、当前两种鉴定体制分析医疗事故技术鉴定与法医鉴定均存在自身的缺陷，不能从事医疗行为过错鉴定。一医疗事故技术鉴定范围过窄，与民事诉讼的要求不相吻合根据条例规定，授予医学会组织医疗事故技术鉴定的7/16权力。医学会成为组织医疗事故技术鉴定的惟一合法机构。20XX年2月21日最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知法20XX20号，人民法院在民事审判中，根据当事人申请或依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。医疗事故技术鉴定机构法定性与惟一性，使一度混乱的医疗事故技术鉴定中不存在“重法律与医学杂志20XX年第11卷第2期复鉴定”、“多头鉴定”。医疗事故的构成要件前文已述及，医疗事故技术鉴定是对发生的医疗事件参照医疗事故的构成要件，加以研究和讨论，判定是否属于医疗事故及何级、何等的科学鉴定过程。根据条例第31条，中华医学会制定的鉴定书格式，鉴定结论包括了8/16“违法违规事实”、“因果关系”、“责任程度”、“事故等级”、“对患者医疗护理学建议”。可见，医疗事故技术鉴定实质上已经对行为过错性、违法性、因果关系做出了分析和研究，参照损害后果，做出是否属于事故的结论。但是只有构成医疗事故时鉴定结论才对这几项内容加以涉及，做出相关鉴定结论。鉴定结论不构成医疗事故则均不加以描述。由于医疗事故技术鉴定的局限性，最终鉴定结论只能是或者不是“医疗事故”而非“行为过错”、“因果关系”之鉴定。二法医鉴定存在局限性和片面性法医学研究范围可以作如下划分法医病理学、法医物证学、法医临床学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。其中与医疗事故技术鉴定联系较密切的是法医临床学、法医病理学。9/16法医鉴定的范围目前法律暂无明文规定。一般情况下，法医从事伤情、伤残鉴定等业务。笔者认为，法医鉴定不宜鉴定医疗行为的违法性，医疗行为的过错性，只能进行损害后果鉴定。从其研究范围可以看出其偏重于后果鉴定，如伤残等级鉴定等。为患者进行诊治的是临床医生，评判其行为过错性，以及医疗行为过错和损害后果之间的因果关系，只能由该领域的专家进行鉴定。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊疗措施的选择、手术指征的掌握等医疗行为做出客观、合理、公正的评价。江苏省盐城市卫生局从1988年到1998年鉴定的60起医疗事件中，对7起司法鉴定法医鉴定在先的案件进行了调查研究。7例法医鉴定中有2例因鉴定结论不准确，给医疗事故技术鉴定带来困难。这2例均为骨折病人。法医鉴定先10/16进行伤残评定，即判定致残原因与医务人员的诊疗行为有直接的因果关系，由于缺乏必要的临床经验，忽视了疾病自身发展的规律，得出了错误的鉴定结论。中华人民共和国民事诉讼法第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”。但是目前医疗行为过错鉴定，医疗行为过错与损害后果的因果关系鉴定法律无明文规定。诉讼中，法院审理的难点是对医疗行为的过错性和医疗行为与损害后果的因果关系进行认定。由于目前的体制导致“重复鉴定，多个鉴定之间相互矛盾”、“在同一案件中，既有事故鉴定又有法医鉴定”。这一现象加大了审理难度，不利于诉11/16讼活动的进行，严重制约了诉讼效率的提高。目前提供医疗行为鉴定的只有医疗事故技术鉴定、法医鉴定，但是医疗事故技术鉴定和法医鉴定均有自身不可避免的缺陷。必须建立行之有效的医事鉴定制度，由医事鉴定机构从事医疗行为过错鉴定。卫生部颁布的医疗事故分级标准中做出了详细描述。参见江苏省高级人民法院民一庭关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告，载人民司法20XX年第1O期。参见王保捷主编法医学，第3版，人民卫生出版社，20XX年1月。参见陶惠、韩培智司法鉴定介人对医疗事故技术鉴定的影响，载江苏卫生事业管理，20XX年第1期。江苏省高级人民法院民一庭关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告，载人民司法20XX年第1O期。法律与医学杂志20XX年第11卷第2期三、建立统一的医事鉴定制度本文所指的医事鉴定，指由医学会按照一定程序规则召集相关专家组接受司法机关、行政机关或者当事人委托，独12/16立地对医疗行为是否存在过错进行鉴定的专业活动。医事鉴定所进行的医疗行为过错鉴定包含了医患双方所争议的诊疗护理行为是否存在过错，是否造成患者不良损害后果等专门性问题。目前的医疗事故技术鉴定组织机构、专家组成、鉴定程序等鉴定制度是比较合理的，能够保障鉴定结论的客观、公正。医事鉴定的规则、人员组成、鉴定程序、时效、回避等相关问题均可以参照目前医疗事故技术鉴定的相关规定执行，由医事鉴定制度取代医疗事故技术鉴定制度。中华医学会章程第2条规定，“中华医学会是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团”。医学会是一个独立存在的医学专业性社会团体法人，与任何机关和组织不存在经济上、责任上的必然13/16联系和利害关系。其完全可以成为医事鉴定的组织者。同时我们必须肯定，是否属于医疗事故的判定只能由医疗领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，医疗纠纷的发生往往涉及多个医学专业，所以需要专家鉴定组以合议的方式进行鉴定。专家鉴定组成员来自专家库。专家库的成员主要是临床医学专家，同时也包括一定数量的法医。其他相关规定同样和医疗事故技术鉴定相一致，这里不在赘述。医事鉴定在鉴定范围、鉴定结论、鉴定名称等方面与医疗事故技术鉴定相比更加科学。医事鉴定的范围更加科学。医事鉴定从事的是医疗行为过错鉴定。医疗行为过错的外延大于医疗事故。医疗事故技术鉴定是行政法规所建立的，具有较强的行政色彩。是否是事故、事故等级、责任程度是医疗卫生行政部门处理的依据。医事鉴定的范围涵盖了医疗事故技术鉴定的范围，并且侧重于进行14/16医疗行为过错鉴定，包括主观过错、行为违反相关法律法规、因果关系、责任程度医疗行为过错参与度。医事鉴定的范围与民事侵权构成要件相吻合，可以协助法官对医疗行为过错进行认定。医事鉴定可以应双方当事人或卫生行政部门的要求，进行医疗行为过错鉴定的同时，参照卫生行政部门制定的医疗事故分级标准进行医事过错等级鉴定。由于医事鉴定范围的扩大，医事鉴定的结论更加合理。医事鉴定结论可以包含以下几点医方的诊疗护理行为是否存在过错，医患双方在医疗纠纷中所占的过错比例，过错是否给患者造成损害，过错给患者造成损害后果中的参与度，是否需要继续治疗等。其鉴定结论为“是否存在医疗行为过错”，而不是“是否是医疗事故”。而医疗损害赔偿是一般民事侵权，实行过错15/16责任原则，所以“是否存在医疗行为过错”，解决了医疗事故技术鉴定和医疗损害民事赔偿责任认定脱节的问题。医事鉴定结论具有针对性，便于法院认清事实，维护当事人的合法权益。医事鉴定结论是民事审判的证据，是审理医疗纠纷案件中对医疗过错进行认定的证据。医事鉴定由于鉴定机构的惟一性和法定性，保证了鉴定结论的权威性。医疗损害赔偿侵权诉讼中涉及医疗行为过错的鉴定只能委托医学会组织医事鉴定。应该尽快立法明确规定，对医疗行为的过错进行