常见心电图诊断要点医学PPT

心 电 图,诊 断 要 点,体表心电图导联,AVR +,+ I、AVL,+ II、III、AVF,V+,心电图的波形、波段命名及意义,一、正常心电图图形,各波形的意义,面向量图在肢体导联轴投影-心电图,正常值： P 时限(宽度)0.11sP 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间,正常P波 在各导联上形态,I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置,正常心脏 P 波,心衰时左房扩大P波,V1、 ,1,左房肥大 P 波,、AVL,1,1,1,V1,左心房肥大 与 P波,右心房肥大 与 P波,P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV例如一个慢性阻塞性肺疾病患者II导联P波振幅大于0.25mv，诊断右房肥大。,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关)心率越快 P-R越短 反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞,(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化,(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波S后向上的波-R波 R后向下的波-S波振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞,QRS波意义,QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群刚才都看到了，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。,左室肥大,R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I + S III 2.5mVR为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV以上S为主 T直立,右室肥大,(1 ) R V1、V3 R/S1(2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症1.2mV(3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症110o (III),双侧心室肥大,(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女)(2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S 1,ST - T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大,ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，对诊断心肌缺血有重要价值，下面看一下ST_T的改变及意义。,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R,A M I 心电图演变,早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁 - V1、V2 、V3前壁 - V3、V4 、V5广泛前壁- V1 V6下壁 - II、 III、 avF高侧壁 - I avL后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高右室 - V3 R - V5 R心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性),心肌梗塞定位,II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。,实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。,心肌梗塞定位,V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。,临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型），下面这张心电图就是一张广泛前壁心梗（V1-V5全部出现了病理性Q波弓背向上“单向曲线）。,下图为广泛前壁心梗,下图为下壁心梗,心 律 失 常,正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s,窦性心动过速,【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,房性心律失常,/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病【心电图检查】1. 提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同2.P- R间期0.12s3. “不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期) 房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期),R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收缩(artial proiosystole),房性期前收缩,4. P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早” 发生很早P波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室,【治疗】1. 偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失2. 发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗,房性心动过速(atrial tachycardia),/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)折返性房速，较为少见,【病因】1. 器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变- 肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2. 功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3. 药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应4. 全身性疾病 甲状腺功能亢进等。,房速,【心电图检查】 3次或3次以上成串房早心电图特征：1. 房性P波，160220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认2. QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3. R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,心房颤动(atrial fibrillation),/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 0.12s，T波与QRS主波方向相反3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据,室性心动过速,看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。,室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。,心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation),最严重的、致命性也最容易看的室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现,【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,意义,室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件，应立即心脏按压、抢救。,房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分： 房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、- 房室传导阻滞【病因】1.心脏器质性病变： 心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等,房室传导阻滞,【心电图检查】 一、AVB 每个P波后均有QRS波群 P-R间期-成人 0. 20s，老年人 0. 21s,二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型 AVB (文氏型) 阻滞部位在房室结。常见于： 急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征： P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始 P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少 R-R间期逐渐缩短 长R-R间距室率)QRS波群形态、时限取决于阻滞部位： 阻滞在房室结，心室起搏点来自希-斯束分叉以上 QRS波群正常，4060次/min 阻滞在希-斯束分叉以下，心室起搏点来自心室内 QRS波群宽大畸形，2040次/min,室内传导阻滞(intraventricular block),希斯束分叉以下部位的传导障碍，共同特征是QRS时限延长： 右束支传导阻滞(RBBB) 左束支传导阻滞(LBBB) 左束支前分支阻滞(LAH) 左束支后分支阻滞(LPH) 室内 2支、 3支阻滞 末梢型室内传导阻滞,RBBB 较常见(RB细长易受损)，不一定有广泛心肌损害 病因-右心室负荷过重的心脏病： 房缺、二尖瓣狭窄、肺心病等。冠心病、心肌炎。 不完全右束支传导阻滞(IRBBB)见于正常、青年人 右心室侧壁或肺动脉圆锥部分延期除极所致,LBBB (LB较粗不易受损) 常提示心肌弥漫性病变- 左心室负荷过重的心脏病：冠心病、心肌病、主动脉瓣狭窄等双侧束支/三支阻滞 主要病因为原因不明传导系统退行性变 预后严重,室内传导阻滞,【心电图检查】一、右束支传导阻滞(一)完全性右束支传导阻滞(CRBBB)心电图特征： QRS时限 0.12 s V1导联呈rsR型，V5、V6导联S波增宽 继发ST-T改变：STv1降低，T波倒置，STV5可能升高，T波直立。(二)不完性右束支传导阻滞(IRBBB) QRS波群时限0.10 0.11 s，余表现与CRBBB相同,室内传导阻滞,二、左束支传导阻滞 (一)完全性左束支传导阻滞(CLBBB)心电图特征： QRS时限0.12s； V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，期