成人斯蒂尔病的临床诊治医学PPT

成人斯蒂尔病的临床诊治,概 述,成人斯蒂尔病（adult onset stills disease,AOSD）是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认.发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫异常有关。,一、病史要点,发热 （98100%）是本病最常见最早出现的症状。突然高热，一天12个高峰，体温39，常在午后、傍晚达高峰。体温持续34h后无需处理自行出汗，次日晨体温降至正常。开始中低热，24周后出现高热。,体温不规则：在全天任何时候都可出现高热热型：驰张热多见，不规则热、稽留热热程：数天数年，反复发作，发热时皮疹、咽痛、肌肉关节疼痛症状加重，热退后皮疹隐退，咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好，无明显中毒症状。,皮疹 （85%）是本病的另一主要表现。 橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起或微隆起，D=25mm 。 “昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现，清晨热退后消失。 分布：颈部、躯干、四肢近端。 koebner现象：约见于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部位皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。,关节及肌肉症状： 几乎100% 患者有关节痛，90%的患者出现关节炎。早期受累关节少，以后可增多。膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。反复发作数年后，42% 出现非侵袭性关节强直特征之一。发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。,咽痛： 50% 多于早期出现，是AOSD活动的先兆。发热时出现，检查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素无效。淋巴结肿大：44%81% 早期可见全身浅表的淋巴结肿大，对称，质软，轻压痛。肝脾肿大：肝轻中度肿大，质软。丙氨酸转移酶升高，黄疸，症状缓解后肝脏可恢复正常。脾脏轻中度肿大，质软，边缘光滑，病情缓解后可恢复。,心脏损害：心包病变多见，多有心悸，胸闷，心律失常，心包积液等。肺和胸膜：肺炎，非化脓性胸膜炎，胸腔积液，胸膜肥厚。消化系统：1218% 腹痛（少数似急腹症），可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴结炎有关。多有全腹不适，腹泻，恶心，呕吐。神经系统：较少见，脑及周围神经炎。头痛，呕吐，癫痫。脑脊液检查多正常。,二、查体要点,皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边缘清楚否、有否高出皮面、压之有无退色，有无瘙痒痕。关节检查：注意检查关节的外形、有无肿胀、是否对称、累计的部位、程度、关节的活动度。淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的部位、数目、大小、活动度、有无压痛、瘘管形成等。,三、辅助检查,血常规：90% 患者外周血白细胞总数增高。一般在（1020）109/L之间，有时高达50109/L，呈类白血病反应。以中性粒细胞升高为主。50%患者PLT300109/L，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。疾病稳定后可恢复正常。,急性时相反应指标：几乎100% 的患者ESR和CRP增快，补体正常或升高。生化检查：肝酶轻度升高，80% 可逆，平均恢复期为18天。细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行3次血培养，AOSD患者培养为阴性。免疫学检查：RF和ANA阴性，少数病人可低滴度,特异性检查：血清铁蛋白（serum ferritin , SF）升高，超过正常值5倍以上应考虑本病，约50% 的病人可超过10倍以上，而糖基化铁蛋白对于成人Still病诊断更为特异。SF 不仅有助于本病的诊断，对疾病的活动和疗效的判断均有意义。,滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈炎性改变，以 NE 为主。放射学检查：在关节炎患者的X线可见关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情的进展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，以腕关节常见。最终关节僵直、畸形。,骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被提示为“感染性骨髓相”。骨髓造血组织造血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾病。皮肤病理表现：表皮血管周围轻度炎性浸润 。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用以排除血管炎、Sweet 综合征或Schnitzler 综合征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。,四、诊断标准,AOSD无特异性诊断方法，至今仍未有公认的统一标准。目前推荐应用美国Cush标准和日本标准。如下：,美国Cush标准,必备条件：发热39；关节痛或关节炎；类风湿因子180；抗核抗体1100。另需具备下列任何2项：血白细胞计数15109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。,日本诊断标准,主要条件：发热39并持续l周以上；关节痛持续2周以上；典型皮疹；血白细胞计数15109/L。次要条件：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可作出诊断。,五、诊断流程,感染性疾病,六、鉴别诊断,感染性疾病 败血症 、组织器官的脓肿和某些病毒感染：驰张热，寒战，出血性皮疹，关节炎单发，不对称性，感染中毒症状明显，血、骨髓培养阳性，抗生素有效。血液系统肿瘤 ：如淋巴瘤，恶性组织细胞病，淋巴结或皮肤活检，骨髓穿刺可鉴别。结缔组织病 ：如 RA、SLE、SS等自身抗体可以鉴别。,治 疗本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发。一般治疗 ： 卧床休息 发热时注意补充水分， 给予易消化并富有蛋白质、糖和维生素的饮食。,药物治疗,常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。,1、非甾类抗炎药（NSAIDs）：,急性发热炎症期：首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用13个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。,2、糖皮质激素,指征 单用NSAIDs无效，症状控制不好，减量复发，有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。泼尼松0.51mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需大剂量激素（泼尼松1.0mg/kg/d），或甲基泼尼松龙（5001000mg/次）冲击，缓慢静滴，连用3天。必要时13周后可重复，间隔期和冲击后应继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D等。,3、改善病情抗风湿药物（DMARDs）,激素仍不能控制的发热、激素减量复发或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。首选甲氨蝶呤（MTX），7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素,临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎。,治 疗,DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+来氟米特等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），亦可与其他DMARDs联合。DMARDs无效或疗效不佳，可试用生物制剂，如TNF- a拮抗剂（益赛普）等。,用药过程中应密切观察所用药物的不良反应定期观察血象、血沉、肝肾功能。定期观察血清铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。,4、植物制剂,部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用。,手术治疗：有关节侵袭破坏并严重畸形，影响功能者，应参照RA的手术治疗，行关节成形术、软