论文-上海市社区健康管理的体系研究

毕业设计（论文）PROJECT/DISSERTATION题目上海市社区健康管理的体系研究学院社会科学学院专业劳动与社会保障完成日期2015年6月30日目录摘要4ABSTRACT5L绪论611研究背景与目的意义6111研究背景6112研究目的8113研究意义912国内外研究现状9121国外研究现状9122国内研究现状1213研究方法14131文献研究14132实证调查14133统计分析1414研究思路152上海市社区健康管理体系的现状分析与国际借鉴1721相关概念的界定17211社区卫生服务17212全科医生17213健康管理1822上海市社区健康管理体系的发展与现状18221社区健康管理的发展18222健康管理试点概况2023社区健康管理的国际借鉴21231美国模式21232新加坡模式22233日本模式223上海市社区健康管理体系的实证分析2431社区居民与健康管理24311调查样本选择与问卷设计24312数据分析与结果解读2432全科医生与健康管理31321调查对象选择与问题设计31322调查结果与分析314社区健康管理体系的回归分析3941全科医生开展健康管理意愿的影响因素39411全科医生健康管理意愿的单因素分析39412全科医生健康管理意愿的LOGISTIC回归分析4142社区居民参与健康管理意愿的影响因素分析42421社区居民参与健康管理意愿的单因素分析42422社区居民健康管理意愿的LOGISTIC回归分析435上海市社区健康管理体系设计4451社区健康管理体系的运行模式44511健康数据收集及建档44512健康评估与分析45513健康计划的追踪干预46514效果评价4652社区健康管理的协作模式4753社区卫生服务中心工作流程模式4854全科医生管理模式496完善社区健康管理体系的对策建议5061建立信息公示制度5062推行预约服务制度5163推行社区首诊制5164完善双向转诊机制5165与上级医疗机构联动机制5166加大资金投入527结论和展望5371结论5372存在的不足与未来展望54参考文献55附件一上海市社区健康管理的体系研究调查问卷社区居民59附件二上海市社区健康管理的体系研究调查问卷全科医生62附录三全科医生健康管理问卷调查表各变量赋值表64附录四社区居民健康管理问卷调查表各变量赋值表65摘要随着社会经济的发展和人们对健康需求的增加，以及受慢性非传染性疾病的影响，健康管理已成为日益关注的课题。然而，中国健康管理发展水平现状不能完全满足社区居民的需求。找到合适的健康管理方式，为居民提供方便、快捷和有效的健康管理是一个值得关注的问题。本研究以上海社区健康管理体系作为研究对象，运用文献分析、社会调查和单因素回归分析等方法，在对相关概念及内涵进行重新梳理和界定的基础上，对上海社区卫生服务中心的改革历程及上海社区健康管理的现状进行了回顾、总结和评价。本研究旨在探讨将健康管理的平台放在社区卫生服务机构，同时由全科医生充当健康管理师的角色，阐述社区健康管理的可行性，并提出完善现有健康管理体系的建议，使健康管理更加适合我国国情，符合绝大多数人民群众的需要，达到提高人们的健康水平和社区卫生服务机构服务水平的目的。研究结果表明，在社区健康管理和全科医生健康管理研究的基础上，全科医生主导下的社区健康管理是可行的。根据存在的问题，本文提出以下建议建立信息公示制度，使得信息充分利用；推行预约服务制度，签约居民可优先享受医疗服务；推行社区首诊制度，吸引社区居民去社区卫生服务中心就医；明确双向转诊机制；形成与上级医疗机构联动机制；加大资金投入。关键词社区卫生服务，健康管理，全科医生THERESEARCHOFSHANGHAICOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTSYSTEMABSTRACTWITHTHEDEVELOPMENTOFSOCIALECONOMYANDTHEINCREASEOFPEOPLESDEMANDFORHEALTH,ANDTHEINFLUENCEOFCHRONICONCOMMUNICABLEDISEASES,HEALTHMANAGEMENTBECOMEINCREASINGLYCONCERNEDTOPICHOWEVER,CHINASCURRENTLEVELOFDEVELOPMENTOFHEALTHMANAGEMENTISNOTENTIRELYMEETTHENEEDSOFTHECOMMUNITYMOSTRESIDENTSLOOKINGFORSUITABLEHEALTHMANAGEMENTDEVELOPMENTWAY,TOTHEHEALTHOFTHERESIDENTSTOPROVIDECONVENIENT,FASTANDEFFECTIVEMANAGEMENTAREAROUSEDPEOPLESCONCERNTHISSTUDYINSHANGHAICOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTSYSTEMASTHERESEARCHOBJECT,USINGLITERATUREANALYSIS,SOCIALINVESTIGATIONANDOTHERQUALITATIVEMETHODSANDQUANTITATIVEMETHODS,SUCHASSTEPWISEREGRESSION,THERELATEDCONCEPTANDCONNOTATIONTOCOMBANDDEFINEDONTHEBASISOFTHEREFORMOFTHECOURSEINTHECOMMUNITYHEALTHSERVICECENTEROFSHANGHAIANDSHANGHAIONTHECURRENTSITUATIONOFCOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTREVIEW,SUMMARYANDEVALUATIONTHISSTUDYWASTOEXPLORETHEHEALTHMANAGEMENTPLATFORMINTHECOMMUNITYHEALTHSERVICEINSTITUTIONS,ATTHESAMETIMEBYTHEGPACTSASTHEROLEOFTHEHEALTHMANAGEMENTDIVISION,THEFEASIBILITYSTUDYOFCOMMUNITYHEALTHMANAGEMENT,ANDTOTHEEXISTINGSYSTEMISPERFECT,MAKEHEALTHMANAGEMENTISMORESUITABLEFORCHINASNATIONALCONDITIONS,CONFORMSTOOURCOUNTRYTHEVASTMAJORITYOFTHEPEOPLESNEEDS,TOIMPROVEPEOPLESHEALTHLEVELANDTHESERVICELEVELOFCOMMUNITYHEALTHSERVICEINSTITUTIONSINCOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTANDHEALTHMANAGEMENTRESEARCH,ONTHEBASISOFGENERALPRACTITIONERSISDOMINATEDBYTHEGENERALPRACTITIONERCOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTISFEASIBLEACCORDINGTOTHEEXISTINGPROBLEMS,THEPAPERPUTSFORWARDTHEFOLLOWINGSUGGESTIONSSTRENGTHENTHEEVALUATIONANDMANAGEMENTOFHEALTHMANAGEMENTRISKFACTORSTHEMANAGEMENTOFCOMMUNITYHEALTHSHOULDBETHEPROPAGANDATOIMPROVECOMMUNITYHEALTHSERVICEINSTITUTIONSSERVICEABILITYTOMEETTHECOMMUNITYDIVERSITYREQUIREMENTSTOPROMOTECOMMUNITYHEALTHMANAGEMENTLEGALIZATION,PROTECTTHERIGHTSOFGENERALPRACTITIONERSKEYWORDSCOMMUNITYHEALTHSERVICES,HEALTHMANAGEMENT,GENERALPRACTITIONER上海市社区健康管理的体系研究陈佳妮151111102第L章绪论中国的医疗事业发展经历了几个重要的阶段。在初步解决了老百病老板姓“有病求医”的需求后，公共资源的分配以及日益增长的健康需求之间的矛盾也逐渐显现。随着国家经济体制改革，国民经济水平达到了空前快速的一个发展阶段。与此同时，知识文化水平的提升使得社会公民对于自身健康标准也达到了新的高度。“全民健生”的热潮更是让老百姓们真正关注起自身健康的问题，而不仅仅只是停留在“有病求医”的初级阶段。近些年，人口老龄化的不断加剧，慢性病、医疗费用等一系列开支的逐年增加，使得我们在实质上并没有增长的医疗保险金的前提下反而需要投入更多的医疗配套服务。目前的医疗系统的发展在更高速地提升人民健康需求前捉襟见肘，这更要求我们急切需要找到一个合适的模式来进行卫生服务系统的改革。本文通过研究上海市社区健康管理体系的现状与问题，完善现有体系，以缓解日益紧张的看病难。11研究背景与目的意义111研究背景本文基于历史文献以及相关报告的研究。其中，1997年中共中央提出了一篇名为中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定的报告，该报告正式提出了“积极发展社区卫生服务，改革城市卫生服务体系。”并首次在中共中央下达的文件中提出了社区卫生服务的“六位一体”功能，标志着社区卫生服务进入在一些城市中步入了初始阶段。此外还对“六位一体”的定义进行了详细的说明,即“展开疾病防御”、“多发病与常见病诊治”、“伤残康复与医疗”、“计划生育技术等服务”、“健康教育和妇女儿童与老年人/残障人士的保健等工作。1除此以外，国家卫生部委及相关部委先后于1999年联合提出的提出了关于发展城市社区卫生服务的若干意见。该意见也向公众充分阐述了什么是社会卫生服务以及社区卫生服务的内涵以及意义。为了更好地履行意见的相关实施细则。两1中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（1997年1月15日）部委还同时制定了进行社区卫生服务发展的总体目标以及进本准则，并推出了10年发展规划。北京、上海、天津等几十个行政直辖市作为了当时进行全国城市社区卫生服务开展的试点城市及联系点。以政府为领导的统一开展试点逐渐替代自发开展。紧跟国外现今健康管理模式，我国的健康管理也已发展到一定的水平。不过模式的单一以及服务对象的局限性使其在普适度上还是与发达国家存在一定的差距，稍后也会在文中具体分析各国健康管理的利与弊。目前我国比较常见的健康管理模式主要体现在常规的健康检查及相关咨询上，但是在进行医疗诊断、疾病康复、慢性病防治上以及全面的健康管理上都是存在缺陷的。回到普适性问题上，当今市场上大量适用的健康管理以及健康管理的相关组织，其覆盖面往往仅能覆盖一部分人群，确切地说，是在发达城市有一定经济实力的小部分人群。其运营模式显然背离了我国的基本国情，背离了医疗保险；社会健康管理的普适性原则，背离了我国不断老龄化以及仍然以农村人口居多的基本国情。如何让我国的社区卫生服务体系能够成为解决当今居民医疗矛盾的突破口。不仅是中央，地方政府以及当地老百姓都应该一起重视，群策群力。2009年提出的“健康中国2020战略”推动了健康管理在中国的发展。但是模式及服务对象都十分局限,大部分都停留在常规的健康体检及建议等方面,缺乏持续的全面的健康管理。而且绝大部分健康管理机构都是为大部分高收入人群而设立,不符合我国老龄化和农村人口占绝大多数的国情。上海作为经济、交通、科技、工业、金融、贸易、会展和航运中心，其GDP总量居中国城市之首。上海港货物吞吐量和集装箱吞吐量均居世界第一，是一个良好的滨江、滨海国际性港口。上海面积6,000平方公里，市内有16个行政区，常住人口超过2425万，人均GDP将近10,000RMB。改革开放30年来，除了上海的经济，其健康卫生事业也得到突飞猛进的发展。以上两点相辅相成，共同加大了上海作为国际化大都市的步伐。前者也是为后者提供了强有力的支持。上海人民的健康水平也较以往有了显著的提升。2011年，上海市户籍人口期望寿命为82岁；婴儿死亡率千分之292；孕产妇死亡率十万分之104，均已经达到发达国家水平。在卫生部委的相关指挥下，上海在结合了特大型城市卫生工作以及城市人口老龄化的规律以及特点，正在不断地努力解决和满足人民群众日益增长的健康需求,并致力于大力发展社区卫生服务。2自2011年，上海全面进入医疗体系深化改革以来。上海市政府确定了以加强社区卫生服务体系内涵建设作为主要的改革目标之一。全面构建家庭医生；社区卫生服务中心制为主线。“全科医生签约制”逐步扮演起了居民健康的“守门人”。截止到2012年末，在纵向设计上，标准化社区卫生服务中心以及分中心的数量已经达到了303。覆盖面基本达到了每个城乡/街道至少设置一家社区卫生服务中心的要求。上海市区则是根据社区卫生服务中心为核心，以居委会为单位，每35个居委会或是两万居民基数便需设立至少一个社区卫生服务站，共设置了671家服务站；郊区则以中心村为单位，每个中心村设置1个村卫生室的标准，共设立1,475家村卫生室。最终实现了上海的社区卫生服务网络“纵横交错，有深度，有广度”的布局。除此以外，上海市政府要求相关社区卫生服务机构采取了统一的标准化建设，以确保机构的硬件以及软件水平，帮助其居民满足获取社区卫生服务的需求。作为我国公立医院和医疗保险制度改革的重要试点城市上海，她始终引领着我国医疗卫生事业改革的步伐。因此，本文通过研究上海市社区健康管理体系以及相关配套政策，找到能够对社区健康管理体系的完善以及提升我国整体医疗体系运作效率，解决“看病难，看病贵”与日益增长的人民健康的矛盾需求提出一些建议。112研究目的基于“看病难，看病贵”的医疗发展历史，本文对现有社区卫生服务、全科医生制度、健康管理等相关医疗改革配套机制的现状以及运行模式进行分析。随机选择了以上海市杨浦区部分街道的社区服务中心以及全科医生的进行调查研究和访谈，找到上海市健康管理相关政策在颁布后具体落实到实际操作层面所面临的一系列问题以及反馈。结合国际健康管理的经验对所存在的一系列问题，提出可实施、有针对性、有效果的建议。在上海市社区卫生服务机构中心设立“健康管理操作”的具体流程。突出全科医生为主体，通过对这一团队建设旨在为社区居民提供不同层次需求的健康服务。在提升全科医生专业素养为前提下，本研究将健康管理、全科医生和社区卫生服务进行结合，做到真正意义上的社区卫生与居民医保挂钩，阐明了社区健康管理体系的改善方法，同时也是对社区卫生服务的“六位一体”功能进行了改善与拓展。对健康管理机制的优化，是适应我国医疗保障改革、适应医疗保障为健康保障形势的新方向的必要条件。能为更好的落实社区卫生服务各项职能，提2上海统计局2012年上海市国民经济和社会发展统计公报,2013供有效的参考依据，也为以后的医保政策与健康管理政策更好的融合提供思路。113研究意义社区卫生服务的存在，是为了满足社区居民的基层的医疗健康需求。全科医生是新产生的社区卫生服务，这也是它的一个重要组成部分。随着人口老龄化日益严重，健康管理显得特别重要。因此，社区卫生管理系统的研究，具有较强的理论和现实意义。探索在社区卫生服务中健康管理的应用，并充分利用社区卫生中心的资源。中国的新医改政策已经运行了两年。但仍不能解决看病贵，看病难的问题，在“健康中国2020”战略的第二阶段，目标的重点是“以治疗疾病为导向”，“以促进健康为导向”。随着人们健康意识的不断提高，以及生活水平的提高，病人寻求医疗服务模式悄然淡出历史舞台。如何从解决“看病难、看病贵”出发，缩短治疗路径和降低医疗成本，同时也促进了居民的卫生服务利用率和健康水平，提供了新的解决方案，以缓解“看病贵”的问题。因此，本文从建立健康管理和社区卫生服务体系中心展开阐述。本文从全科医生和社区居民两个方面来研究社区健康管理的体系，促进社区卫生服务质量的提高。通过对上海杨浦区主要社区卫生服务机构的研究以及对健康管理开展情况进行问卷调查和访谈本文旨在了解现阶段社区居民健康管理的看法和认识，发现了一些现有的社区健康管理的弊端，从而提出解决这一问题的社区卫生服务综合方案。为进一步落实社区卫生服务功能，促进中国社区卫生服务的可持续发展。12国内外研究现状121国外研究现状1社区卫生服务研究20世纪中叶，国外学者们就已经在社区卫生服务等相关领域展开业内就并取得了一定成果，当时由于还是以农业生产为主，社区卫生服务的其侧重点在偏向于农村社区的精神卫生方面。其主要的研究是“社区卫生服务中心预防工程建设”，通过文献研究，我们可以了解到一个社区卫生服务中心形的专家会诊服务所必要的条件以及当时的农村社区卫生服务机构的构架及特征。由朱迪等学者在研究以社区卫生服务中心为基础的健康促进计划时，借鉴了由社会医药学家ANTONOVSKY首次提出的有益原则。通过有益原则使人们更关注居民的健康（不至于身体健康）福利，而不像以前仅仅是从治疗疾病进行研究，而往后的朱迪等相关学者在研究以社区卫生服务中心为基础的健康促进计划时，就以SALUTOGENSIS作为其中心法则。现今的欧洲在研究像社区卫生服务这类初级卫生服务机构时，引进了目前欧洲当地界定的初级保健成本及质量标准，其目的是为了能够提高基层卫生服务机构所提供的服务品质，这能够帮助当地的人更加直观的认识以及了解到他们身边的基层卫生服务机构，并且能够知道他们的重要性以及优势。同时，也为政府制定卫生政策提供了根据3。然而美国在应对人口老龄化这个状况时，提出了可以通过对其公民提供一系列的服务以及帮助来提升其国民的健康水平。通过正式或非正式的家庭护理以及社区卫生机构来点对点的对社区居民进行健康顾问式管理。其核心是关注退休老人的身心的健康，在其模式中显得额外重要。主要原因是美国的老年人比起去家附近的社区卫生服务中心寻求帮助，他们更愿意舒舒服服的呆在家里享受电视与周末，如果更好的话有个提供体贴以及周到的上门服务的机构。42全科医学研究由于社区保健制度在美国的高度市场化，现有的全科医生数量正在逐渐减少，这也直接让一些全科医生意识到他们的工作压力将会越来越大，为了缓解这一情况，调查研究了一些学者，吸引广大从业人员参与调查。究竟有哪些条件能够使人们愿意成为全科医生。调查结果显示，全科医生自己的社交网络成为了他们吸引别人也成为一位全科医生的主要手段之一。与此同时，我们还发现，一个好的社区卫生服务中心环境对于社区服务的从业人员也有着影响，其中包括工作这所处的自然环境、工作强度、领导的支持、物资器材和社会对他们的尊重健康的传统。所以，在我国学者进行相关政策研究时，可以借鉴美国是如何使人们愿意成为一个全科医生的。5在日本，学者们的研究方向更侧重于人事行政。虽然全职医生整体从业人员的数量相对比较稳定，但是起步较早的日本逐渐面临年轻型人才与现有医生团队脱节的尴尬。虽然不影响当下的社区卫生工作展开，但这也逐渐成为日本公共卫生服务发展的瓶颈。研究全科医生的入职以及辞职制度成为了当下符合日本国情的重点。日本采取了一些的策略和措施，包括提高医生的访问次数；控制全职医生的3SCHAFER,LAW,BOERMA,GWW,KRINGOS,SD,ETA1QUALICOPCAMULTICOUNTRYSTUDYEVALUATINGQUALITY,COSTSANDEQUITYINPRIMARYCAREJBMCFAMILYPRACTICE,2011,121154SCHAFER,LAW,BOERMA,GWW,KRINGOS,SD,ETA1QUALICOPCAMULTICOUNTRYSTUDYEVALUATINGQUALITY,COSTSANDEQUITYINPRIMARYCAREJBMCFAMILYPRACTICE,2011,121155REAGAN,PA,BROOKINS,FJCOMMUNITYHEALTHINTHE21STCENTURYMSANFRANCISCOBENJAMINCUMMINGS,200217辞职数量和放宽全职医生入职的条件等。人口老龄化的到来预示着慢性病成为了最主要危害居民健康原因，如何对居民慢性病的情况进行控制自然也是对全科医生专业技能的考验。在如何针对慢性病进行预防治疗的这个问题上，加拿大学者对于全职医生应该具备的职业素养反而有比较透彻的调查分析。有研究指出，慢性病的治疗是连续统一的，例如糖尿病的病理生理特征，并发症的处理，生活方式的改变等。以上对于慢性病的预防治疗，对于全科医生来说是前所未有的考验。3健康管理研究结合目前各国对健康管理目标的制定上来看，国外健康管理的目标除了对提高人们的健康水平作为重点以外，如何控制好诊疗费用也成为了所有国家重视的一个方面。这也是解释了为什么大多数国家倾向于在社区卫生服务机构以及一些初级卫生保健机构上搭建自己的社区卫生服务平台了，其目的是在提供优质服务同时，对成本进行统一的控制。慢性病的管理是全世界面临的主要困扰，由于生活水平的和其他经济因素的提升，对慢性病的管理逐渐演变成对提高健康管理效率和降低健康管理成本的量大问题。随着人们的健康意识的提高，参与健康管理变得更主动，慢性病的管理现在逐渐变得越来越重要。KATE于1996年提出了“慢性病自我管理计划”，该计划针对日益增多的疾病老年人基本，对老年人的自我健康意识进行加强。通过一些其他学者的研究，我们不难发现，ANGELEJONKER对该计划的实施效果也进行了跟踪调查，调查结果表明，对健康行为，特别是自我保健和促进运动有着较为明显的体现。与此同时减少老年人的压力方面也有不错的成绩。可以通过一些日常的体育锻炼对慢性疾病起到有效的预防和治疗作用6。老年人本来就不方便外出运动，更不要说患有慢性疾病的老年人，那么怎样解决这一问题，就要充分利用社区这一平台。作为社区这个载体，全科医生对老年慢性病患者要频繁地互动，上门或电话的方式都能在日常生活中给到他们帮助，专属的全科医生非常了解他们负责范围内的居民的身体状况，可以不仅仅帮助他们制定适合在家中做的一些简单运动。如此一来，就能使老年人通过日常的锻炼来预防和治疗慢性疾病。6POTHIG,D,GERDES,W,VIOL,M,ETA1BIOFUNCTIONALAGEDIAGNOSISINHUMANSJZGERONTOLGERIATR,201144L98204122国内研究现状1社区卫生服务研究我国正式开始对社区卫生服务展开研究要追溯到1997年，研究的重点主要放在了社区卫生服务的相关政策的研究上。新医改是一个对于中国里程碑式的时间点，让人们第一次关注健康疾病等话题，也让社区卫生走进了大众的视野。作为新医改中结合城乡结合的衔接的社区卫生中心，无疑是本次新医改中，连接医疗服务系统和公共卫生系统的桥梁。转诊制度的出台，在真正意义上给社区居民充当了“守门人”的重要责任。“看病难，看病贵”的问题第一次被摆上了国家的议案中，如何让医疗成本在有序的控制前提下，提供更优质的诊疗给到需要的患者，则完全依托在双向转诊制度上，合理地对人们“一窝蜂”的盲目看病心里进行了疏导，给大医院进行了分流。不过随着人类进化的多样化因素，疾病谱的变化，突如其来的新病种无疑成为了人们在追求日益增长的健康需求上的一块壁垒。在各方面都相对滞后的社区卫生服务中心内，如何面对不断提升的健康需求以及相对缺乏的医疗资源之间矛盾社区卫生服务中心效率低下的问题也逐渐显现了出来。如何对医疗机构进行评级居民满意度其实是一个相对客观以及真实的衡量标准。因此要提升社区卫生服务中心的服务质量以及效率。满意度调查就是一个比较公正切有效的提升方法。我们只需要对于其指标的设定以及分配进行合理的分析，以及配置并在日后的服务中不断与患者沟通，以便得到他们更多的需求，提升社区卫生服务中心的效率。除此以外，为了更好地完善对于社区卫生服务的质量满意度，评价主体和指标的权重等问题的考核就变得很重要。为了进一步完善社区基层卫生服务体系，首先得理解什么是功能型社区服务。从管理理念上寻找突破，进行管理模式的再塑造，完善功能型社区运作的补偿机制，同时通过联合社区等来拉动社区参与功能型社区服务建设，通过以上方式来改变以及完善现有的体系就显得更加重要。2全科医学研究社区卫生建设进入新阶段，全科医生也应承担起时代赋予的社区健康管理使命7。1990年代中期，即使我国对全科医生已经展开了很多的研究，但是始终没有意识到全科医生会对于居民健康管理起到如此重要作用。张瑜（1992）已经对地段保健全科医生的培养进行过论述8。随着老龄化的加剧，人口寿命的普遍延长。慢性病逐渐7张勘,董伟社区卫生建设的新阶段全科医生必需承担起社区健康管理使命J中国卫生政策研究,2010,382327成为中国的重大课题，关于医疗体制以及全科医生之间的联系的研究也就逐渐增加。随着医疗体制的不断发展，全科医生制度正逐步得到完善9。例如，黑龙江省启动了全科医学教育体系的建立落实和培训计划10。浙江省展开了首批定向农村社区全科医生人才的培养计划。2011年，浙江省对首批报名的全科医生进行了筛选，其中全科医生的培养工作在紧锣密鼓的开展。为全省开展培养农村社区全科医学人才培养提供了理论和实践指导。在上海，对完成社区卫生教学任务的医生采用抽样问卷调查方法。近7成受访者认可社区卫生教学必要性。11加强对社区卫生教学的重视程度，规范教学各个环节，提高教学质量和水平，提高社区医生的实践能力和素质，为全科医生可持续发展探索了一条新路子12。3健康管理研究然而，卫生管理和卫生保健的发展远远超过预期。新鲜经验层出不强13。现在主流的研究是，以健康管理平台的实施为中心的事例研究，例如健康管理和地方中心医院资源的辐射范围的组合等14。学术界更多的观点依旧是将“健康管理”放在社区卫生服务体系中。例如将健康管理放在社区卫生服务中心，对其做可行性研究。15通过对社区卫生服务中心进行了SWOT分析，指出了该组织机构的优势、劣势、威胁和机会，并对接下来如何开展社区健康管理提出了宝贵的建议16。社区卫生健康管理的模式目前正处于完善期。没有积极的社会参与度17，缺乏专项经费支持18，服务团队的缺失19等一系列困难阻8张瑜地段保健的人才来源一一兼议中国“全科医生的培养J中国妇幼保健,1992,7122249鲍勇杜学礼,张安,等基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略J上海医药,2012,3312121610王树山,王佐卿,高伟勤,等开展培养全科医生和护士的实践与思考J中华医院管理杂志,2005,2L534834911张艳萍,吴天赐,奚春睿上海市某大学通过社区卫生教育提高医学生综合素质的研究J医学与社会,2011,243909312将培余,沈志坤,陆永良,等浙江省首批定向农村社区全科医生人才培养的研究和实践J中国全科医生,2011,147A2121212413李明健康管理师与健康管理机构的职业要求现状与建议A第十四届中国科协年会第18分会场科技创新与慢病管理学术论坛论文集C201214秦恳,吴琴琴华西医院健康管理模式及区域内健康管理链的实践J中国卫生事业管理,201L,858158215尤川梅,姚岚,朱宏斌,等将健康管理理念注入社区卫生服务的思索J中国妇幼保健,2007,223041304316杜学礼,鲍勇新医改形势下社区健康管理发展战略一J中华全科医,2010,810120717祝友元,赵影,潘毅慧,等社区健康管理服务模式的研究与实践J中国全科医学,2012,1572202220418梁小华,朱坤我国高血压社区健康管理的问题与对策研究J中国卫生事业管理,2012,6413414碍了当下我国的社区健康管理事业的发展。总体而言，现今任何主流的研究以及观点无论是社区卫生还是全科医生、健康管理，国内都相较于国外起步更晚、国外的研究成果相对更丰富。其无疑对国内相关领域的研究提供了很多参考。社区管理的重任主要由社区卫生服务中心来承担，然而，任何国外的研究其本质都是基于其本国的实际国情，以及具体运作状况进行的。我国在准备借鉴国外经验时，也必须对其的可行性进行符合我国国情的可行性分析，并在进行反复试点后，才能最终加以运用。目前我国对于社区卫生的服务探索也已经积累一定的成果。学者们不断的深入研究，帮助相关的理论日趋成熟。不过在全科医生和健康管理方面，仍需期待好的模式以及好方法的诞生。13研究方法131文献研究文献研究法不是直接从研究对象那里获取研究所需要的资料，而是通过收集和分析现存的，以文字、数字、符号图片、符号以及其他形式出现的文献资料，来探讨和分析各种社会行为、关系、现象的研究方式。本次文献收集的搜索关键字为“社区健康管理”，搜索方法主要通过中国知网等网络数据库对国内外相关期刊文献进行搜索，以核心期刊与博士、硕士学位论文为主。将搜索到的文献资料进行整理归纳，以此作为本研究的理论依据。132实证调查本文的研究主要采用随机抽样法，找到具有代表性的样本，再根据样本的实际情况进行系统分析。总结和描述社区开展健康管理的情况，以及社区全科医生的目前运行状态。本研究选择上海市杨浦区为调研地点，对主要的社区卫生服务中心的全科医生进行了访谈和问卷，并对附近的居民进行了抽样调查。通过对数据进行分析，以掌握目前健康管理体系的状况和水平。133统计分析统计分析法是指运用统计方法及与分析对象有关的知识，从定量与定性的结合上进行的研究活动。本研究将通过SPSS软件对调查所得的数据进行统计分析，并将其绘成图表，用条形图、柱状图、饼图等多种图形或表格的形式将数据结果展现出来，使其更形象地从供需两方面，反映出健康管理的现实情况，有助于研究社区服务体系中存在的问题。19孟仲莹,杜兆辉社区健康管理家园模式的建立与实践J中国全科医学，2012，15（7）3647365314研究思路本文首先，通过文献研究法阅读大量的参考文献，了解国内外专家学者对健康管理的相关研究，包括理论研究和实证研究。在理论研究的基础上，继而再通过上海市政府网站、统计年鉴等收集了解上海市政府的相关政策与法规制度，以及相关的数据资料。其次，本研究使用问卷调查法对杨浦区社区居民和全科医生进行问卷调查，了解他们的基本情况。再通过运用SPSS软件对问卷调查所得的数据进行统计分析，将其绘制成图表形式将统计结果展现出来，并结合文献资料与实证数据进行分析。从不同角度深入了解居民和全科医生对健康管理的看法，探讨社区医疗的现存问题与发展趋势。最后，在定性与定量研究相结合的情况下，提出上海市社区健康管理体系的理想模式，以及完善上海市社区健康管理体系的相应对策。下图1为本研究的技术路线图。政策建议定量资料的录入与分析定性资料的录入与分析了解课题背景，查阅相关文献资料确定研究目标、内容、对象以方法设计调查问卷与访谈提纲，进行与调查并完善完善课程设计，制定课程进度实行调查和访问，进行质量控制上海市杨浦区社区健康管理的体系的现状资料的录入与分析社区居民对于现有的社区健康管理服务的满意度以及参与度社区卫生服务中心全科医生对于健康管理的认知以及全科医生团队的现状SPSS统计学分析录音及笔记转化为文本资料图1研究思路图11本研究的技术路线图第2章上海市社区健康管理体系的现状分析与国际借鉴21相关概念的界定211社区卫生服务在19世纪，社区的概念由德国学者汤尼斯提出，他认为社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合，20，而我国社会学家费孝通将认为社区是由若干社会群体或社会组织聚集在某一地域而形成的一个生活上关联的大集体。21。在整个社区建设中，社区卫生服务占有非常重要的部分，是整个家庭的支柱，为社区居民提供基本医疗卫生服务。在社区卫生服务中，公共利益是主要的核心，所以收费相对综合性医院会低很多。为居民提供健康教育，预防，保健，康复，家庭技术服务和一般常见病，多发病的诊断和治疗。22。社区卫生服务全面的健康服务，能提高人民对医疗的满意度以及节约的本就非常紧张的服务资源。212全科医生全科医生又称家庭医生，是提供全科医疗服务的主要负责人，通过全科医疗知识的学习以及长期的专业培训23，才能成为合格的全科医生。全科医生是基于社区的平台，为个人、家庭和提供方便、一体化、经济有效的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生24。全科医生首先满足的是社区居民常见疾病的诊断和治疗；其次，全科医生还要承担社区的健康管理工作，也就是说，不光是对疾病的治疗，还有对健康人群的疾病预防、健康体检、健康知识的宣传等预防疾病的工作。在社区的另一个特点是全科医疗团队的上门服务，全科医生会通过经常访问患者的家庭治疗，根据患者的不同情况建立家庭病床和医疗记录，这样不仅大大提高了治疗的针对性。同时，减少了住院和治疗的费用。社区全科医生可以组织专家会诊，转诊协调，组织健康体检，健康教育，心理咨询，加强老年人的护理，儿童组的工作，工作也大大加强社区防范意识的老人的20郭清社区卫生服务基本理论J中国初级卫生保健,2003,179949544梁万年社区卫生服务管理M北京人民卫生出版社,200115617821卫生部等关于发展城市社区卫生服务的若干意见卫基妇发1999326号,199922同上23肖纯怡,程晓明全科医生队伍建设与全科医学教育现状分析J中国全科医学,2003,6864224梁万年全科医学、全科医疗和全科医生J中国学校卫生,2004,252252256健康。所以全科医生是功能完整的通科人才25。全科医生团队的主要特点可以包括四个方面，一是以社区卫生服务中心为依托，二是以全科医生为领导，三是服务形式为“11125”模式，四是以健康管理为内容，为签约居民提供全过程，全健康，不间断的基本医疗和健康管理服务26。213健康管理健康管理，健康风险分析，测量是一种个人的因素，整个过程的管理和干预的效果评价27，它是在发展的第一步，同时，从信息技术的发展和居民的基本公共卫生意识的后续健康的崛起28。调动居民和社区的积极性，高效的利用有限的资源来达到居民最好的健康效果，则是健康管理的目标29。从另一方面来说，健康管理是健康投资的一种有效途径，是社会医疗保障的一部分，也是社会健康服务计划的体现30，也是预防保健，防御疾病，控制医疗风险的核心因素。健康管理的具体的执行步骤可分为四个阶段，第一阶段是健康档案的建立，通过进行健康体检来收集个体健康信息；第二个阶段是基于个人健康档案，对危险因素进行评估以及分类；第三阶段是根据评估结果制定健康干预的计划，由全科医生进行个体跟踪干预，通过对健康干预计划的实施来达到改善健康的目的；第四阶段对干预的结果进行评估，检验计划是否有效，为以后的治疗提供依据。22上海市社区健康管理体系的发展与现状221社区健康管理的发展中国社区健康管理始于1997，报告中共中央关于卫生改革与发展的决定中提出“改革城市卫生服务体系，国务院，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。（1）形成期。2005年10月，劳动和社会保障部正式推出一个新的职业健康管理，说明中国政府已经意识到健康管理的必要性。这是中国社区健康管理的形成。（2）发展期。在十七大报告中，胡锦涛总书记作出了关于卫生工作的重要指示，这标志着健康发展新时代将要到来。国家要全面改革卫生事业，做到人人享有25陈丽洁,杨文秀全科医生团队建设实践和构想J中国卫生事业管理,2012,643944026罗红艳,陈锐高效全科医生团队如何打造州N健康报,201313627梁万年卫生事业管理学第2版M北京人民卫生出版社,200834128郭清健康管理学概论M北京人民卫生出版社,20112629黄建始什么是健康管理J中国健康教育,2007,23429830030EDINGTOND,W,LOUIS,Y,KU,KI,ETA1RECENTTRENDSINTHEDEVELOPMENTOFHEALTHMANAGEMENTJHEALTHMANAGEMENTRESEARCH,2001,76103140147基本医疗卫生服务，从而服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。上海更是紧跟中央的政策，走在全国的前面。自2003年以来，为了社区卫生服务模式的探索进一步提高，在长宁区，静安区，黄浦区，闸北区，浦东新区等五个区县是社区卫生服务中心进行健康管理模式的试点区县。要求在实验社区卫生中心以全科医生团队的形式，开展社区卫生服务。随后又将改革试点的地区扩大到20个区县的下属社区卫生服务中心。2011年4月，在上海试点家庭医生制度正式启动。到7月25日，长宁，静安，浦东，闵行，青浦，金山，宝山，闸北，杨浦等10个试点区县的74个社区卫生服务中心，199个社区卫生服务站，285的村卫生室在家庭医生制度试点工作。参与试点的全科医生有800多名，其中包括全科主治医生633名，占7057，对试点的郊区有473名乡村医生。为了促进健康城市建设的长远发展，卫生服务管理水平的逐步提高，上海市卫生局根据全民健康素养促进行动规划（20142020年）、上海市健康促进规划（20112020年）和中国慢性病防治工作规划（20122015年），制定上海市建设健康城市20152017年行动计划。31统计数据表明，2009年至2013年这5年期间，上海的社区医疗卫生数目逐年增长，到2010年，社区卫生机构数目超过医院数目626个，2013年达到1009个。这些数据说明，社区卫生机构数量增长较快，在全国的覆盖率较广。另外，上海的医生数量也在逐年上升，不仅包括医院与社区卫生机构，也有其他很多机构，如专业公共卫生机构、疗养院等等（见图21）。可见人们的健康生活也得到越来越高的重视。31上海市卫生局关于印发和的通知沪卫基层200613号428640931100210092009年2010年2011年2012年2013年02004006008001000120010841108951100011624116871080010900110001110011200113001140011500116001170011800机构数医生图2120092013年社区卫生服务中心数量以及医生数量222健康管理试点概况（1）上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心闸北区实施“健康闸北2020“健康管理模式，包括健康教育小屋，预防保健和家庭医生健康服务责任制。上海市闸北区对综合健康管理新模式的实施，为居民提供方便、可行的健康指导和管理居民，综合健康管理服务达4300万多人次。同时，改变大部分居民的就医观念。临汾街是老城区，人口相对稳定，较高的家庭人口比例。该中心是基于信息的手段，健康档案信息系统的建立，通过多渠道的信息采集的多机构档案共享，在服务的同时，建立和完善居民健康档案。直到2010年12月底，该中心已建立电子健康档案46997份，建档率达到7831，合格率健康记录高达82。（2）上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心在2008年10月，长桥街道社区卫生服务中心，建立了“慢性病护理关爱之家”，占地面积280平方。该中心以“防治结合”为理念，为社区慢性病患者提供了一个舒适的活动区域，帮助患者制定康复计划，在“关爱之家”中开展正确的健康指导，建立慢性病的管理网络，通过社区为慢性病患者建立慢性病管理档案，以社区为范围，联系医护人员，患者和家属，高危人群和社区居民开展慢性病综合防治。慢性病健康关爱家园包含六个护理院，包括卫生室，专家指导室，中药室，心理室，康复咨询室和健康教育室。全科团队由市、区，二、三级医院的80名医疗专家和医护人员组成，定期为慢性病患者提供咨询，健康教育，营养指导，健身，康复训练。同时，卫生专员和健康志愿者也是一个亮点，帮助专家提供指导和帮助。这些服务都是免费提供给病人的，帮助他们提高自我保健和自我管理的能力，增强信心，提高对本病的生活质量。2009年以来，新模式的实行在整体健康需求方面造福了广大社区居民，健康管理服务总人数21405人，总行项目143558次。作为长桥街道为民实事项目，在“慢性病健康关爱家园”实行之后，长桥街道社区卫生服务中心的“儿童健康关爱家园”、“妇女健康关爱家园”又陆续建成并投入使用。有了3个“关爱家园”，辖区内的老人、妇女、儿童这三类人群会得到更好的健康服务。23社区健康管理的国际借鉴231美国模式美国是实施健康管理的第一个国家，人们对于健康管理的意识已经根深蒂固。健康管理在美国的覆盖面非常广泛，不仅调动个人的主动性，集体和社会，提高人们的健康意识，强调优化配置医疗资源和健康的需要，同时也降低了医疗成本，提高美国整体健康水平。“健康的人”国家健康保险计划是由联邦卫生部执行，社会服务机构和地方政府部门，社区和非政府和非营利组织的合作，是美国政府在健康管理的发展计划。每10年制定一个计划，以达到提高全民健康水平的目标不断循环。目前，健康计划已经进入第二个十年，包括2个目标，28个重点领域，400多个健康指数，这两个主要目标是（1）提高生活质量，并延长健康寿命；（2）消除健康差距。美国的健康管理概念的健康计划指明了方向，为推进支持政策。同时，健康管理对集体和社会的贡献是强调。32健康管理的资金投入是一笔不小的数目，美国采用医疗保险经办机构与医疗团体的合作的方式，来确保资金的充足。有效，降低医疗费用，同时提高医疗服务的效率和质量，合作医疗保险制度，医疗组，早期检测和预防保健维护的重点，促进早期治疗。在美国健康管理服务的资金主要来自于保险行业，健康管理在健康或医疗保险业的应用主要是减少投保人患病的风险，从而减少赔付，一般是从投保费用中抵扣健康管理的费用。232新加坡模式新加坡的医疗保险模式为国家卫生管理体系的建立奠定了基础。新加坡的医疗32郝晓宁,李士雪,李湘江美国社区卫生服务运行机制和管理模式研究J医学与哲学人文社会医学版,2006,278314保险模式的第一部分是强制医疗储蓄，主是要为了满足居民的医疗需求，是通过强制性的医疗储蓄。该系统是基于个人责任的基础上，政府负担费用的一部分，并控制医疗成本的增长，为了保证个人和政府都能负担得起。保健服务集团是新加坡医疗机构的名称，从字面上就能看出，该集团所承担的责任不仅是治疗、救援，也包括了健康管理。为实现这一目标，新加坡成立了专门的组织机构和明确相应的职责。健康促进局于2001年4月1日成立了。在这之前，新加坡国民保健工作一直是由国家卫生部主管，下面设立了全国健康教育处、校园保健咨询处、学校牙科治疗处、基本保健服务处以及营养指导处等管理部门，但是迫于新加坡国人的健康保健及医疗保险形式需要，便成立了独立的健康促进局。其目的是为了创造全民健康快乐的新加坡。使命是帮助人民控制自己的健康，并致力于促进人民的健康，以达到最佳状态。致力于促进健康、预防疾病和患者合作教育，促进本地及国际机构的合作关系，致力于成为以人为本的机构，鼓励和帮助每个员工发挥自身的潜能，是健康促进局的宗旨。233日本模式日本的健康管理起源于一本健康手册。日本作为较早开展健康管理的国家，对健康管理的重视可想而知。现在，健康手册在日本全国国民中人手一本。33在日本，为了建立一个整体的健康环境，日本的健康管理内容非常丰富，覆盖面非常广。他们最关注的是健康教育这个环节，在整个健康管理过程处处都体现了健康教育的重要性。通过健康知识的传播，让居民懂得常见病、传染病的各种预防知识，让人们了