慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制课件（可编辑）

慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制课件慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制前言钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中,且受到各种治疗因素的影响。大量的证据表明CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关。内容何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标慢性肾脏病特别是当GFR60ML/MIN/173M2的患者都应该进行血钙、磷和IPTH水平的检测。（证据）美国NKFK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标研究表明在GFR60ML/MIN或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变。血钙、血磷、IPTH的控制目标范围与肾功能相关血钙、血磷、IPTH的监测血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应55MG2/DL2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围血磷的控制高磷血症可刺激甲状旁腺细胞增生、PTH基因表达。高血磷抑制肾脏1羟化酶活性，拮抗1,25OH2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使CA、P乘积增高，软组织钙化的危险增加。高血磷症是加剧SHP进展的重要因素与病人死亡率的增加有关高磷血症增加病人的死亡率高钙磷乘积与死亡的危险度相关高磷血症的治疗限制磷的摄入使用磷的结合剂充分透析高磷血症的治疗限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在8001000MG/D（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷46MG/DL149MMOL/L观点）CKD5期，如果血磷55MG/DL178MMOL/L（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及IPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。第一个问题有哪些磷结合剂磷结合剂含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂含镁的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂磷结合剂的应用含钙的磷结合剂碳酸钙（含钙40）醋酸钙（含钙25）（餐中或餐前1015分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500MG,每日总离子钙的摄入不要超过2000MG（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用碳酸钙可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。3和4期慢性肾病患者，在限制饮食无法控制血磷时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。5期慢性肾病患者，钙和不含钙的磷结合剂均可以作为首选的磷结合剂。第二个问题如果血钙高、血磷亦高的慢性肾脏病患者应如何处理透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙102MG/DL,254MMOL/L，不要使用含钙的磷结合剂。（证据）正在使用的病人如果校正的血钙102MG/DL（254MMOL/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂盐酸SEVELAMER（RENAGEL），化学名2丙烯1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物SEVELAMER（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法每日3次，餐中服用，每次24片。临床研究已证明有效降低血磷,高钙血症发生低。AMJKIDNEYDIS1999,33694701不含钙镁铝的磷结合剂LANTHANUMCARBONATEFOSRENOLTM多中心前瞻对照研究已证明有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6VS49）KIDNEYINT2003,SUPPL857378含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续70MG/DL,可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）。接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂含镁的磷结合剂目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究需降低透析液镁的浓度只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用不含钙镁铝的磷结合剂应用指征透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平102MG/DL（254MMOL/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在55MG/DL,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）高磷血症的治疗充分透析血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围调整血钙水平在目标值范围磷潴留骨骼对PTH脱钙维生素D作用的抵抗代谢异常低血钙调整血钙水平在目标值范围如果校正的血钙低于正常值低限（84MG/DL即21MMOL/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或血IPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）治疗钙盐和/或口服活性维生素D（证据）调整血钙水平在目标值范围如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平102MG/ML254MMOL/L）应该使用低钙透析液透析（07510MMOL/L）34周（观点）第三个问题透前血钙水平正常甚至升高的患者应用何种钙离子浓度的透析液合透析液钙离子浓度血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为125MMOL/L（观点）更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）美国NKFK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南PPIS研究协作组美国肾病基金会慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南AJKD,2003,424SUPPL3S1S135分期GFRML/MIN/173M2血钙MG/DL血磷MG/DLIPTHPG/ML34584958495849521237MMOL/L2746274635553570701101503003059152915或接受透析分期血钙、磷IPTH345每12个月每3个月每个月每12个月每3个月每3个月美国肾病基金会慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南AJKD,2003,424SUPPL3S1S135AMJKIDNEYDIS199831607617100125150036145149178181210213252255546血清磷分组MMOL/L相对死亡率RR100100102118139N6407，回顾性分析1001251501133393474204284844925815891065CAXP钙磷乘积MMOL2/L2相对死亡率RR106108113134100N2669，血透1年以上病人的回顾性分析AMJKIDNEYDIS199831607617慢性肾脏病患者骨代谢及其疾病的监测及血磷、血钙的控制北京大学第一医院肾脏内科王梅前言钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中,且受到各种治疗因素的影响大量的证据表明CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关内容何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标慢性肾脏病特别是当GFR60ML/MIN/173M2的患者都应该进行血钙、磷和IPTH水平的检测（证据）美国NKFK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标研究表明在GFR60ML/MIN或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变血钙水平的目标值_分期目标值_3和4GFR1559正常水平证据）5正常水平观点GFR15或透析）（尽可能在正常水平的低限如8495MG/ML，21237MMOL/L_血磷水平的目标值CKD分期血磷目标值（MG/DL_3及42746（观点）（GFR155953555（证据）GFR15或透析）_美国NKFK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应55MG2/DL2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积IPTH水平的目标值CKD分期IPTH目标值检测频度PG/MLGFR30593570观点）每年4GFR152970110（观点）每个月515或透析）150300（证据）每个月正常值1065PG/ML何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围血磷的控制高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生、PTH基因表达高血磷抑制肾脏1羟化酶活性，拮抗1,25OH2D3对PTH的抑制作用高血磷可使CA、P乘积增高，软组织钙化的危险增加高血磷症是加剧SHP进展的重要因素与病人死亡率的增加有关血磷的控制我们的研究显示慢性肾衰竭血液透析病人80以上存在高磷血症BLOCK等对6407名血透患者的研究发现，超过50的病人血磷高于6MG/DLAMJKIDNEYDIS,1998,31高磷血症增加病人的死亡率高钙磷乘积与死亡的危险度相关高磷血症的治疗限制磷的摄入使用磷的结合剂充分透析高磷血症的治疗限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在8001000MG/D（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷46MG/DL149MMOL/L观点）CKD5期，如果血磷55MG/DL178MMOL/L（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及IPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂都能有效降低血磷（证据）含钙的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂含镁的磷结合剂含铝的磷结合剂磷结合剂的应用含钙的磷结合剂碳酸钙（含钙40）醋酸钙（含钙25）（餐中或餐前1015分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500MG,每日总离子钙的摄入不要超过2000MG（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙102MG/DL,254MMOL/L或血IPTH150PG/ML，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙102MG/DL（254MMOL/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂盐酸SEVELAMERRENAGEL，化学名2丙烯1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物SEVELAMER是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法每日3次，餐中服用，每次24片临床研究已证明有效降低血磷,高钙血症发生低AMJKIDNEYDIS1999,33694701不含钙镁铝的磷结合剂LANTHANUMCARBONATEFOSRENOLTM多中心前瞻对照研究已证明有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6VS49）KIDNEYINT2003,SUPPL857378不含钙镁铝的磷结合剂应用指征透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平102MG/DL（254MMOL/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在55MG/DL,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续70MG/DL,可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂含镁的磷结合剂目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究需降低透析液镁的浓度只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用高磷血症的治疗充分透析血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围调整血钙水平在目标值范围磷潴留骨骼对PTH脱钙维生素D作用的抵抗代谢异常低血钙调整血钙水平在目标值范围如果校正的血钙低于正常值低限（84MG/DL即21MMOL/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或血IPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）治疗钙盐和/或口服活性维生素D（证据）调整血钙水平在目标值范围CKD第5期病人，当校正的血清总钙水平102MG/DL（254MMOL/L），应对可能引起血钙升高的治疗进行调整如果使用含钙的磷结合剂，其剂量应减少或改用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）如果使用活性维生素D治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（观点）调整血钙水平在目标值范围如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平102MG/ML254MMOL/L）应该使用低钙透析液透析（07510MMOL/L）34周（观点）低钙透析液的应用我们的研究资料显示首次进入血液透析的患者，有接近50的人透前血钙水平正常。稳定透析的患者透前血钙水平均不低研究表明透前血钙水平在正常范围的患者使用钙离子浓度在15MMOL/L以上的透析液，20