行政管理本科毕业论文我国新型农村合作医疗制度研究

行政管理本科毕业论文我国新型农村合作医疗制度研究内容摘要保障每个公民的健康是各国政府和社会义不容辞的责任，对公民健康权利的维护和尊重也是每个社会进步和文明的体现。近年来由于农村人口老龄化、药品价格上涨等原因，农民医疗费用的攀升大大超过了农民实际平均收入的增长幅度，越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用，“因病致贫，因病返贫”的现象普遍。农民的健康问题是关系中国农村生产力生产和再生产、关系整个社会基本生产资料和生活资料供给、关系农村社会稳定以及国家长治久安的大问题。而与农民健康直接相关的便是农村医疗服务和保障问题。农村合作医疗作为中国农村医疗保障的主体，上世纪6080年代，在保障农民健康、提高农民生活水平方面曾发挥了积极作用。但是，伴随农村经济体制改革，传统农村合作医疗制度遭到严重削弱，我国农民失去了最基本的医疗保障，农村医疗卫生状况急剧恶化。为改善农村医疗卫生状况，减轻疾病对农户家庭的冲击，从20世纪90年代起，我国政府积极在全国范围内开始探索、重建农村合作医疗制度。2003年初，我国政府开始试点推行新型农村合作医疗制度。自此，我国农村合作医疗制度建设步入了一个新的阶段。本文主要从我国农村合作医疗制度发展历程入手，对新型农村合作医疗制度的试点效果与问题进行全方位的分析，然后在此基础上深入研究了新型农村合作医疗制度试点过程中存在问题及其原因，最后较系统地提出了促进新型农村合作医疗制度发展和完善的政策建议。全文共分5个部分，各篇章主要研究内容和观点是导论，主要说明研究的目的和意义、研究现状及本文的研究方法。认为深入系统地研究新型农村合作医疗制度，是我国保障农民基本健康权利、建我国新型农村合作医疗制度研究设社会主义新农村的需要，也是当前对新型农村合作医疗制度研究不足的需要。第1章，主要对农村合作医疗制度进行了一般分析。首先分析了农村合作医疗的理论基础，从公共品理论入手界定了农村医疗的准公共品属性，接着介绍了农村合作医疗制度的历史沿革，最后重点阐述了新型农村合作医疗制度的内容、特点以及创新之处。研究认为，从农村医疗的准公共品属性、农村合作医疗的特殊性和社会性来看，农村合作医疗应该由政府来主导，并且提供资金上的支持作为提供医疗费用补偿手段的新型农村合作医疗，在性质上属于社会医疗保障的一种初级形式，它与传统合作医疗之间既有联系又有区别，新型农村合作医疗应遵循自愿参加、风险共担、公平为主兼顾效率等基本原则。第2章，主要通过对四川省凉山彝族自治州金阳县以及其他县新农合制度试点的实地调查，运用大量实际资料分析了新型农村合作医疗制度试点运行的成效和存在的问题。研究认为，新型农村合作医疗制度在减轻农民医疗负担、增强农民就医意识、推动农村基层卫生发展等方面已经取得了初步成效，但同时也存在着卫生服务不公平、基层医疗卫生机构服务功能脆弱、筹资难度大、农民参保不积极、存在逆向选择和道德风险等影响新型农村合作医疗制度进一步发展的因素。第3章，主要针对第2章提出的问题进行成因分析，以找到影响新型农村合作医疗制度发展的深层次原因。研究认为，首先，城乡二元经济结构以及政府责任缺位使得在政府政策和财政支持上都偏向城市，农村医疗卫生资源供给严重不足其次，农村本身经济发展水平低、贫困严重的现状也给新型农村合作医疗制度的发展带了很大的影响最后，宣传的不到位、规定的不合理以及监管的不健全，都对新型农村合作医疗制度的进一步推广产生了阻力。第4章，在第Z章和第3章分析的基础上，提出了完善新型农村合作医疗制度的对策建议。研究认为，完善新型农村合作医疗制度首先要加强领导、提高认识、健全管理体系其次在资金筹集上要稳定筹资机制、转变筹资顺序再次要强化新型农村合作医疗制度的监管最后完善相关的配套措施，内容摘要比如完善农村公共卫生服务体系、推进医疗体制改革、建立医疗救助制度等。论文研究的主要贡献有在理论上，本文对新型农村合作医疗制度进行了合理的定位，并把其他制度与新型农村合作医疗制度结合了起来分析考虑，而不是孤立的去看待新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是农民所享受的一项初级医疗保障，对农村医疗的属性界定可以明确政府在其中应该起的作用。说明政府在新型农村合作医疗制度中应处于主导地位，同时也应提供相应的资金支持。在相关政策的制定上不能互相冲突不能把新型农村合作医疗视作增加农民负担来对待，应协调一致，来共同推广和普及新型农村合作医疗，让农民能够真正享受到政府给予的初级医疗卫生保障权利。在实践上，本文通过全国新型农村合作医疗制度开展情况的总结和对四川部分地区进行的实地调研，综合利用分析资料，阐述新型农村合作医疗制度的实施情况，并指出了推广过程中存在的问题，在研究选题、论文立意及研究方法上具有创新。建立新型农村合作医疗制度，是近几年中央的一项重大“三农”政策，但该制度要在农村全面建立和推广，涉及的问题很多、难度很大，这不仅是因为我国农村问题本身就具有极大的复杂性，还因为所涉及的利益主体繁多，需要进行多方利益的协调。本文借鉴社会学的研究方法，在四川省凉山彝族自治州金阳县及其他县进行了实地调查，运用大量的第一手资料对新型农村合作医疗制度试验取得的初步成效、存在的问题及其根源等进行了较全面的深入分析，研究提出了完善我国新型农村合作医疗制度的相关对策建议，在研究方法和研究选题上有创新，研究对策的针对性、实用性较强。关键词新型农村合作医疗制度贫困医疗卫生农民冉五5臼改ABSTRACTITISTHENECESSARYDUYTOFEVERYGOVERNMENTTOPROTECTTHEHEALTHOFEVERYCITIZEN,PRESERVINGANDRESPECTINGTHERIGHTOFCITIZENSHEALTHISALSOTHESYMBOLOFEACHSOCI目ANDCIVILIZATIONINRECENTYEARS,ANDNICREASNIGPRICEONMEDICINE,MEDICALEXPENDITUREMMGCEGFASTERTHANPEASANTINCOMEMOREANDMORECANTAFFORDTHENICREASNIGMEDICALEXPENDITUREATTHEMEANTIME,ILLNESSALWAYSRESULTSININORDERTOSOLVE山EMEDICALPROBLEMOFRURALDWELLERS,OUROUTTHENEWRURALCOOPERATIVEMEDICALSYSTEM,DURINGTHE19601980S,THERURALCOOPERATIVEMEDICALSYSTEMHADPLAYEDANIMPORTANTROLETOINSURETHEHEALTHCONDITIONOFTHEFARMERSANDIMPROVETHEIRLIVINGSTANDARDHOWEVER,WITHTHEREFORMATIONOFRURALECONOMICSYSTEM,TRADITIONALRURALCOOPERATIVEMEDICALSUPPLYDECLINEDRAPIDLYTHEPEASANTSINOURCOUNTRYLOST血BASICMEDICALSECURIYTWHILERURALMEDICALANDHEALTHCONDITIONDETERIORATEDPOVERTYCAUSEDBYILLNESSISMOREANDMORESERIOUS玩ORDERTOIMPROVETHERURALMEDICALINPRACTICE,FROMTHEGOVERNMENTSITUATIONOFTHENEWRURALCOOPERATIVEMEDICALSYSTEMANDASUMMARYOFTHEFIELDSTUDYCONDUCTEDINPARTSOFTHEPROVINCEPREHENSIVEUTILIZATIONINFORMATIONTOEXPLAINTHEIMPLEMENTATIONOFTHENEWRURALCOOPERATIVEMEDICALSYSTEMANDPOINTEDOUT,THEPROBLEMSTHATEXISTINTHEPROMOTIONPROCESSITISHOPEDTHATTHISPAPERCANGIVETHECOUNTRY,ESPECIALLYPOORAREASSOMEENLIGHTENMENTKEYWORDSNEWRURALCOOPERATIVEMEDICALSYSTEMMEDICALCAREPEASANT西南财经大学学位论文原创性及知识产权声明本人郑重声明所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。因本学位论文引起的法律结果完全由本人承担。本学位论文成果归西南财经大学所有。特此声明学位申请人2007年4月20日导论1选题的目的意义中国自古以来以农为本，三农问题一直备受党中央和国务院的高度重视。可以说三农问题既是一个历史问题，又是一个现实问题。在以人为本的今天，农民问题显得更为重要。由于农民收入增长缓慢、医疗费用急剧上涨，农民“因病致贫、因病返贫”现象愈发严重。尤其对于许多贫困地区的农民来讲，仍旧在温饱线上挣扎，医疗状况非常差，因病致贫、返贫现象更是比较突出。农民的就医问题已经成为全社会关注的焦点，开展新型农村合作医疗势在必行。2003年，在党中央、国务院的高度重视下，在中央政策的大力支持下，新型农村合作医疗制度在全国开始试点。其实新型农村合作医疗制度这一课题早已是众多学者研究的焦点，并且已经取得了卓有成效的研究成果，但由于地理环境、文化传统以及经济发展水平的差异，使得各个地区的新型农村合作医疗制度又有自己的独特性。同时，新型农村合作医疗制度的试点推广虽然已经取得了很大的成就，但是阻力依然存在，一些地方的开展仍旧非常困难。由于尚未找到真正有效的解决途径，并且现行研究还存在以下两个方面的不足现行研究存在局限性。大部分研究过分注重理论分析，没有将理论与实践结合起来，造成有些观点的成立仅体现在书面上和逻辑上，而在现实推行当中遇到很多难以解决的问题。本文通过实证分析可以补充当前理论的不足，同时可以验证当前相关理论的可行性。对新型农村合作医疗制度缺乏正确的认识。农村合作医疗不仅是一个经济问题，同时也是一个社会问题，我们只有从综合的角度出发才有助于把握其复杂的运行机制和变化趋势。综合更多因素对合作医疗问题的我国新型农村合作医疗制度研究影响，而非孤立的去分析，将有利于揭示合作医疗制度的模式选择。同时，许多学者往往高估了合作医疗制度的作用，虽然新型农村合作医疗制度在农民就医过程中扮演了重要的角色，但它并不是万能的，只有将新型农村合作医疗制度和其他制度结合起来才能让问题得到真正的解决。故此课题仍有其特殊的研究价值。2研究方法本文以十届全国人大四次会议和“十一五”规划文件精神为指导，以经济学和社会学为理论基础，站在农民和国家现实需要的角度，从农村实际出发，研究我国新型农村合作医疗开展状况，总体上将采取规范研究和实证研究相结合的方法。如文献研究法，通过查阅相关文献，掌握相关研究的理论动态实地调查法，通过深入农村基层，对农民以及卫生院医生的访谈，掌握实际情况，了解农民对新型农村合作医疗制度的认识，之后通过文献总结和资料分析来研究我国新型农村合作医疗制度的开展情况及存在的问题，并给出一定的政策建议。3本文的逻辑结构本文首先在导论部分介绍了文章的选题目的意义、研究方法以及创新和不足等，让本文的写作有了个大致的方向。第1章主要对农村合作医疗进行一般分析，在对其进行经济学分析的基础上，回顾了传统农村合作医疗制度的发展历程，阐述了新型农村合作医疗制度的概况。第2章通过对我国新型农村合作医疗制度试点的现实分析，来综合评价新型农村合作医疗制度在我国的试点状况，并总结其中的成效以及在试点过程中存在的问题。第3章通过与第2章现实问题的结合，探索我国新型农村合作医疗制度开展过程中存在问题的深层次成因。第4章在对现实问题以及成因进行了深入分析的基础上，有针对性地对未来的制度设计以及配套措施提出相关建议。4创新与不足之处本文针对现实中具有重大意义的新型农村合作医疗制度进行研究，在理论上，本文将新型农村合作医疗制度进行了合理的定位，把其他制度与新型农村合作医疗制度结合起来，而不是孤立地看待新型农村合作医疗制度在导论实践上，本文通过对全国新型农村合作医疗制度开展情况的总结和对四川部分地区进行的实地调研，综合利用分析资料，阐述新型农村合作医疗制度的实施情况，并指出了推广过程中存在的问题，希望能对全国，尤其是贫困地区新型农村合作医疗制度的开展有一定的启示。当然，由于个人能力有限，加上资料收集当中的困难，使得本文存在着一些不足之处。比如，自身的实地调研只能选取其中的一部分，也有可能造成分析的偏差，加上农村问题的复杂性，使得发现的问题和提出的建议都有一定的局限性。我国新型农村合作医疗制度研究1农村合作医疗的一般分析11农村合作医疗的理论基础我国是一个农业大国，以农业人口为主，农民的医疗保障问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定，农民就医问题因此显得尤为重要。农村合作医疗作为整个农村医疗保障的主体与核心，它的特殊性和社会性直接决定了政府在合作医疗中应承担的责任我们首先从公共品理论入手，再通过农村合作医疗的特殊性和社会性来对其进行分析。111公共品理论概述美国经济学家萨缪尔森于1954年在其著名论文公共支出的纯粹理论中首先对公共品进行了系统论述，并给出了公共品的经典定义纯粹的公共品指的是这样的物品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种物品或劳务消费的减少。根据萨缪尔森创立的公共品理论，社会总产品被划分为纯公共品、私人产品以及准公共品。纯公共品具有非排他性，和非竟争性，的特性，个人消费该物品并不排除甚至不减少他人对该种物品的消费，价格由供给者规定，享用者可以不付费或少付费，或通过纳税人全体付费私人产品则正好相反，既具有排他性又具有竞争性的特性，当一个人享用该产品后就会减少、甚至排1即受技术或成本的限制无法排除任何人包括不付费者的消费。之即增加一个消费者的边际成本为零。或增加新的消费者后不会减少原有消费者的消费水平一旦公共品提供出来没有必要排斥任何人对它的消费，因为该产品消费者的增加并不会引起边际成本的增加。L农村合作医疗的一般分析除他人对该产品的享用，实行谁享用谁付费、多用多付原则在现实生活中，纯公共品并不普遍存在，一些产品具有消费的非竞争性，但在技术上却能够实现收益的排他性而另一些产品虽然不具有消费的非竞争性，但却因排他的成本过高而很难在技术上实现收益的排他性，这些都不是纯公共品，也不属于私人产品，实际上纯公共品和私人产品可以被看成是一个产品属性的两个极端，基于这两极之间的具有公共品部分特性的产品是混合产品，也称为准公共品。纯公共品、私人产品和准公共品间的特性不同，提供方式也不同表1C1公共品由政府财政提供由于公共品的非排他性，存在着“免费搭车”问题，即某些人付费提供公共品，而他人则可以免费享受该产品，就使得现实中的公共品很少由私人提供，而大体上是由政府提供，并以征税为其提供费用来源。政府提供的公共品包括的范围很广泛，诸如国防、治安、经济调节等。此外，还包括由政府提供经费而实现的教育服务、卫生保健服务、社会保障服务等。2私人产品由市场提供私人产品由于具有排他性和竞争性，其提供者追求成本和收益的对等以及利润最大化，因此私人产品由市场来提供。3准公共品由政府与市场双边提供准公共品从特性上介于公共品与私人产品之间，因此其提供方式也介于公共品与私人产品之间，即由政府与市场双边提供。表T社会产品的分类和提供方式公共品公共财政政府提供社会产品准公共品一公共财政和私人共同分担私人品一私人承担我国新型农村合作医疗制度研究112农村医疗的准公共品属性根据公共品理论，准公共品是指那些具备了非排他性和非竞争性两个特征中的一个，另一个却不充分具备，或者虽然两个特征都不充分，但具有外部性的产品。一方面农村医疗卫生具有很强的排他性和竞争性。从排他性上讲，一般的疾病是关系个人身体健康的问题，对其他人是没有直接影响的，这些一般疾病的治疗理所当然应遵循“谁受益谁负担的原则”。一般的经济人从理性出发，肯定是只会负担自己的治疗费用。一般医疗的消费具有明显的排他性，和私人产品的排他性基本接近。从竞争性上讲，由于医疗资源的稀缺性，必然导致对一般医疗保障的消费具有很强的竞争性。一般医疗的消费边际成本不为零，也就是说多一个人看同样的病就要支付和前一个人看病相等的费用。所以，一般医疗具有和私人产品基本一样的竞争性。另一方面，农村医疗卫生能够带来社会效益。农民的主要资本是劳动力，在农村经济水平相对较低的情况下，农民一旦患病便会因为经济问题得不到有效治疗而丧失劳动能力，又会因为丧失劳动力资本而无法取得更多的收入，形成恶性循环。长此下去，大批健康状况不佳的农民带来的后果不仅仅是个人和家庭的贫困，必将影响到我国在国际竞争中的劳动力成本优势。这个时候，其引起的负的外部性足以阻挡我国经济发展的脚步。，这说明农村医疗既不是纯公共品也不是纯私人产品，而是介于两者之间的准公共品。根据公共品理论，准公共品完全由市场提供会存在效率损失，因此应由政府和市场共同提供。这就为政府财政投入农村医疗领域提供了充分的理论依据。113农村合作医疗的特殊性农村合作医疗是农村医疗保障的一个重要组成部分，与私人医疗、公费医疗等比较而言，农村合作医疗兼具医疗保障的公共性和农村特有的地域性，郑惠彬、我国新型农村合作医疗制度分析、东北财经大学、2005年1农村合作医疗的一般分析它的特殊性体现在以下几个方面1社会福利性这是农村合作医疗和私人医疗最大的区别。私人医疗是一种市场行为，以赢利为目的而农村合作医疗作为农村医疗保障的重要组成部分，有一般社会保障的特性，它以增进农民福利为目标，不以赚钱赢利为目的。具体表现为政府有义务、有责任进行制度安排和资金支持，有义务发展和调控农村医疗卫生服务的供给和需求，特别是应充分考虑贫困农民所面临的现实状况，在医疗供给方面作出相应的制度安排，来造福广大农民。2强制实施性作为农村医疗卫生保障的核心部分，农村合作医疗具有社会保障制度的一般属性，都是由政府来强制推行的，需要国家财政给予很大的资金资助。但是，从我国农村经济和农村医疗卫生的现实角度出发，无论是我国传统的合作医疗制度，还是正在试点的新型农村合作医疗制度，都强调了农民参合的自愿性。3筹资多元化合作医疗资金本着多方筹资的原则，即由政府、集体、农民三方共同负担。这和私人医疗完全由自己负担、公费医疗完全由政府负担有本质的区别，既解决了个体农民经济实力有限的问题，又防止了公费医疗资源浪费的问题。4互助共济性农村合作医疗覆盖范围比较广，国家鼓励有条件参加的农民都参与到合作医疗当中来。这样可以有效的化解个体农民在疾病面前的偶然性和力不能及性，有效解决农民“因病致贫、因病返贫”问题。114农村合作医疗的社会性1保护劳动力的供给劳动力是社会生产力中最活跃的要素。我国属于发展中国家，以农业人口为主，在许多地区发展劳动密集型产业的情况下，农村承担着劳务输出的我国新型农村合作医疗制度研究重担。农村合作医疗可以让患病的劳动者特指农民及时得到治疗，恢复健康，保证劳动力的供给，促进生产力发展。2保障家庭和社会稳定在农村经济水平比较低的现实条件下，医疗费用无疑是一笔很大的开支，一旦患病尤其是大病农民便无力承担，影响家庭的稳定。农村合作医疗制度的实施可以通过医疗费用补偿，有效的缓解其经济压力。家庭是社会的细胞，它的稳定是整个社会稳定的基础，在农民增收缓慢和医疗费用激增的今天，实行农村合作医疗意义重大。3促进医疗卫生事业发展对医疗卫生服务有效需求的提高，可以促进医疗卫生服务供给的扩大。农村合作医疗可以有效的利用国家、集体和个人的筹资，增加对医疗卫生的有效需求，提高农民医疗消费的支付能力。这样，一方面可以增强预防、控制疾病的能力，另一方面可以促进医疗卫生事业的发展，改善农村医疗卫生资源的配置状况。毛农村合作医疗的产品特性从属于一般医疗保障的公共特性。从我国农村合作医疗的特殊性和社会性也可以看出，它是一种基于当前中国国情的初级农村医疗保障制度，是社会福利的一部分，各级政府理应在其建设和发展中给予一定的政策倾斜和经济扶持。在当今，农民生活水平低、农村经济增长缓慢，政府对农民基本医疗保障制度的建立主要是新型农村合作医疗制度的推广和普及有不可推卸的责任。尤其对于西部贫困的农村和边远山区来说，政府在给予政策支持的同时还应加大转移支付力度，来改变当前医疗基础设施差、缺医少药的现状。12农村合作医疗制度的历史沿革合作医疗是我国农民在20世纪50年代创造的互助共济的医疗保障制度，它在保障农民获得基本医疗卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面曾唐旭辉、农村医疗保障制度研究、西南财经大学出版社、2006年版、第2426页L农村合作医疗的一般分析发挥了重要作用。在近50年的发展历史中，既有过基本得到普及的辉煌，也有过大面积解体的挫折。回顾它的发展历程有助于新型农村合作医疗制度的开展与完善。121改革开放前农村合作医疗制度的演变概况1起步阶段中国的农村合作医疗制度最早可追溯到抗日战争时期，最初出现是在20世纪40年代的陕甘宁边区。但是，农村合作医疗制度的正式确立是在1955年的农业合作化时期。随后，许多地方开始出现了合作医疗站或统筹医疗站。1959年13月，卫生部在陕西省被山县召开的全国农村卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，1960年2月中央转发了卫生部关于农村卫生工作现场会议的报告，极大地推动了农村合作医疗制度的发展。1965年毛泽东发出了“把医疗卫生的重点放到农村去”的指示，合作医疗制度作为农村卫生服务模式的主体地位逐步确立起来。2发展阶段农村合作医疗制度的大面积推广是在1966年以后，一方面由于广大农村治病防病的需要另一方面由于毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，从此合作医疗制度在全国得到了迅速发展。1968年12月8日组织开始的“关于农村医疗卫生制度的讨论”，切实交流了各地开展的经验，充分肯定了合作医疗的优越性。于是，1969年全国各地兴起了大办合作医疗的热潮。1976年卫生部在上海召开了全国赤脚医生工作会议，提出合作医疗己经发展起来的地方，要充实提高还没办起来的地方要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来到1977年底全国约有85的行政村生产大帆实行了合作医疗。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布了关于农村合作医疗章程实行草案的通知。通知是对合作医疗制度20多年来发展经验的总结，标志着合作医疗的制度化。到1980年，全国农村约有90的行政村生产大队实行合作医疗，我国新型农村合作医疗制度研究覆盖了85的农村人口“。我国以低于发达国家100多倍的医疗卫生支出，初步解决了农村缺医少药的状况，使广大农民获得了最基本的医疗卫生保障，控制了各种传染病、地方病的流行，使我国的人均预期寿命由1949年的35岁提高到70年代末的68岁，取得了令世人瞩目的成就，这一做法也被联合国和世界卫生组织作为发展中国家医疗卫生的典范向全球推广。122改革开放后农村合作医疗制度的发展状况1滑坡阶段20世纪80年代初，由于中国农村推行了家庭联产承包责任制为主的农村经济体制改革，原有的“一大二公”、“队为基础”的社会组织形式解体。农村集体经济实力严重下降，因此改革前的以集体筹资以生产队或生产大队为单位，对集中参加合作医疗的社员的合作医疗经费实行预扣除，以及人民公社的部分补助为主的合作医疗保障体制也随之纷纷解体。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90猛降到了5090年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，农村医疗保障制度在90以上的农村地区成为空白。随后的农村合作医疗制度处于逐步衰减阶段，农民又回到了自己看病自己付费的状态。2重建阶段由于农民自身经济力量薄弱，农村医疗服务供给能力不足，如何摆脱农民看病难、看病贵的困境，成了摆在政府面前的难题，恢复和重建合作医疗制度的设想再次被提出。国务院于1991年提出“稳步推行合作医疗保健制度”，但是这次合作医疗除了在部分地区和城市试点之外，并没有得到恢复和重建。1993年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县市开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，旨在为农村合作医疗制度改卫生部基幼司编、农村卫生文件汇编195120002001年版顾涛、农村医疗保障制度相关问题分析加政策建议、中国卫生经济、1998I年、第4期L农村合作医疗的一般分析革提供理论依据。1997年1月下发了中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定，要求各级政府要“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宜传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。预防保健补偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。即7从上面可见，政府为重建农村合作医疗制度制定了很多政策，也给予了很大支持。但正当大的政策环境有利于合作医疗制度的不断发展与完善之时，有人却错误地把实施合作医疗视为增加农民负担，河南开封等地因此被迫停办，合作医疗制度再次遭到阻力与挫折，重建构想以失败告终。13新型农村合作医疗制度概述131新型农村合作医疗制度的提出随着社会进步与经济发展，越来越多的人认识到“三农”问题的重要性，而不解决好农民的医疗保障问题，就无法真正实现全面建设小康社会的目标，也谈不上社会主义现代化的完全建立。大量的理论研究和实践经验己表明，在我国建立新型农村合作医疗制度势在必行。2002年10月29日，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。R中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定、中国农村卫生事业管理、1997年、第2期我国新型农村合作医疗制度研究2003年1月10日，国务院办公厅转发了由卫生部、财政部、农业部联合下发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见。意见指出“建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践三个代表重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。”“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。，从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国各地开始推行。132新型农村合作医疗制度的内容1新型农村合作医疗制度的目标新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择23个县市先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。2新型农村合作医疗制度的实施原则自愿参加，多方筹资原则合作医疗资金由政府、集体、农民三方负担，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费乡镇、村集体给予资金扶持中央和地区各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。以收定支，保障适度原则。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。先行试点，逐步推广原则，建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定、中国农村卫生事业管理、2002年、第11期农村合作医疗的一般分析通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，随着农村社会经济的发展和农民收入的增长，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。3筹集标准新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。地区财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金，并从2006年起，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到20元，相应地地方政府补助资金也提高到20元。133新型农村合作医疗制度的特点1政府支持政府的作用在早期主要是制定合作医疗的发展政策、宣传和发动群众。由于农村合作医疗是一项社会公益事业，而且又具有准公共品的特性，所以，给予合作医疗一定的资金支持是政府的一种责任。在实践中也大多以村为单位，在当地政府的支持下举办。2集体扶持农民作为农村合作医疗的参加对象，不像城镇职工那样有可以归属的工作单位，因此，他们只有依靠最基层的集体组织村民委员会。作为农民自治组织的村委会承担着国家和政府管理农村和农民事务的绝大部分职能，故农村合作医疗的实施也同样离不开农村集体组织的扶持。这种扶持不仅仅我国新型农村合作医疗制度研究是在操作层面上，而且还包含一定的经济支持3自愿参加自愿参加的原则考虑到农村的实际和农民的自主权，合作医疗的实施主要靠政府的宣传和动员，让农民充分了解合作医疗的政策和可能带来的福利，在此基础上让农民自主选择。由于农民之间个体的收入存在很大的差异，农业受自然条件等不可控因素的影响较大，农民的收入具有很大的不确定性。所以，农村合作医疗不执行强制参加的原则，而让农民根据自己的条件量力而行。4具有互助共济的合作保险性农民以户为单位参加合作医疗，交纳的费用和享受的补偿不是完全对等的，村办村管或乡办乡管的合作医疗实现了特定区域内的参加者之间的相互共济，具有一定的费用分担、风险共担、互助互济等合作保险的特性。134新型农村合作医疗制度的创新从制度设计看，新型农村合作医疗制度与以往在农村实施过的历次农村合作医疗制度有较大不同，主要表现在以下方面1政府承担主要筹资责任对合作医疗，中央政府在以往发布的相关政策文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对政府的经济责任从未做出规定，以往的农村合作医疗主要由村集体和农民承担筹资责任，政府财政一般不予直接支持。但是，目前的实际情况是农村集体经济实力普遍衰减，农民收入水平普遍较低，在这种情况下，仍然主要依靠农村集体和农民为主进行筹资就难以在市场经济条件下建立起合作医疗制度，改革开放后历次重建农村合作医疗制度的努力均归于失败的教训己经充分证明了这一点。因此，在市场经济条件下建立有效的农村合作医疗制度，首先要在合作医疗的筹资制度的设计方面有创新。2002年，中央关于进一步加强农村卫生工作的决定规定“实行农民个人缴纳、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”。并明确指出，从2003年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每人每年L农村合作医疗的一般分析给予TO元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于TO元钱，农民也出TO元钱。政府在新型农村合作医疗的制度设计中成为筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。A目标主要是减轻农民的大病经济负担与以往农村合作医疗主要以保“小病”为主不同，新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹。基于近年来农户因无力负担大病，致贫、返贫的问题严重，己经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经济负担、遏制农村因病致贫和返贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。由此可见，将大病统筹作为新型农村合作医疗制度的主要目标具有相当的合理性和重要的现实意义。3政府是组织制度实施的主体以往农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管，、“村办乡管”和“乡村联办”，乡镇及其以上政府不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。政府系统拥有强大的社会资源，它的动员力量和组织力量在推行新制度方面具有不可比拟的优势。同时，按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。这样由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核地方执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性。4制度实施以县市为单位传统的农村合作医疗制度基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型农村合，但是这种力T可能会受到地方财政实力的限制我国新型农村合作医疗制度研究作医疗制度实行以县市为单位进行统筹，即使在起步阶段以乡镇统筹的，也要逐步向以县市统筹过渡。与传统的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度的覆盖范围扩大到县一级，打破了乡村界限。通过在更大范围的农民群体共同筹资和县级财政支持，可以较大幅度地提高合作医疗的筹资水平，从而为实现“大病统筹”的政策目标创造有利条件。5制度设计上考虑到相关政策的协调任何一项制度的顺利实施都需要有协调的制度环境，传统的农村合作医疗制度常常在执行中遇到政策冲突，例如在过去曾经将合作医疗筹资列为农民不合理负担而予以限制，这在一定程度造成改革开放以后重建农村合作医疗制度难以奏效。新型农村合作医疗制度的设计考虑到了与相关政策的协调性问题，在政策上明确了“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担”，从而使得新型农村合作医疗制度的发展具备了良好的外部条件。2新型农村合作医疗制度试点的分析2新型农村合作医疗制度试点的现状分析在对农村合作医疗制度进行了一般分析之后，本章主要对新型农村合作医疗制度在全国的试点情况进行总括分析和对在四川省凉山彝族自治州金阳县以及该州其他县的试点情况进行调研总结，并以此为基础来探析新型农村合作医疗制度试点过程中取得的成效和存在的问题。21新型农村合作医疗制度的基本现状211国家对新型农村合作医疗制度的总体评价新型农村合作医疗制度从2003年开始推进试点工作，到2006年第一批300多个试点县己经运行了近三年，既积累了一定的经验，也暴露出一些问题。2006年2月，国务院新型农村合作医疗部际联席会议办公室委托北京大学、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心组成评估工作组，于2006年3月至7月对2003年启动的新型农村合作医疗试点县的运行状况进行全面评估。这次评估收集了全国29个省、自治区、直辖市257个第一批试点县的新型农村合作医疗管理机构、县医院和238个乡镇卫生院的机构资料，以及17个省32个县19195户共69208人的入户调查资料和1471人的补充调查资料，并在18个县开展了典型调查，进行了近500人次的深入访谈或专题小组讨论。评估报告指出截止到2005年底，全国开展试点县达到了678个，覆盖我国新型农村合作医疗制度研究农业人口236亿，占全国农业人口的267，参合率达到了756。总的筹资金额达到了10903亿元不包括西藏地区，其中中央和地方各级政府资金分别占投资总额的1024和47440O。这是第一次以政府投资为主来建立农民最基本的医疗保障制度，体现了政府解决农民医疗保障的责任和义务，对于保证和改善农民的健康起到了积极的作用。从总体情况来看，试点工作进展比较顺利，积累了宝贵经验，为今后新型农村合作医疗制度的推行打下了良好的基础。从运行情况看，资金运转安全，制度运行平稳，农民对医疗服务利用率明显提高，就医经济负担得到了减轻，农民对合作医疗的信心有所增强，农村卫生事业得到了发展。同时，新型农村合作医疗在组织体系、筹资机制、资金管理和监督管理等方面的制度框架和基本原则是在总结历史教训和试点经验的基础上逐步形成的，符合大多数农村实际，在一个时期内可以保持基本稳定。在实施过程中，各地区积极探索适合于本地区实际的合作医疗补偿模式、实施方案和管理制度，保证了基本制度框架的统一与因地制宜的结合，具有较强的适用性和发展性。尽管在具体运行机制和管理办法方面，还需要根据形势的发展、农民群众的意愿及实际运行情况逐步调整和完善，但是基本制度是成功的、可行的，是符合农村实际和大多数农民意愿的，可以积极地推进这项工作。212金阳县试点情况介绍1金阳县简介金阳县位于四川省西南部、凉山彝族自治州东南边缘，全县面积158823平方公里，地势西北高，东南低，以高山为主，金沙江在境内流长8公里受高山峡谷地貌，横断山脉断层岩地质结构及立体气候的影响，造成境内洪涝、低温、伏早、冰雹、滑坡、泥石流等自然灾害频繁多发。金阳县辖5个片区、34个乡镇、178个村委会、808个村民小组，总人口15万人，其中彝族占77，汉族占22，其余10个少数民族共占1,是一个以彝族为主体的少数民族聚居县。由于恶劣的自然地理环境条件，社会发育程度低，灾害频繁等因素的制Z新型农村合作医疗制度试点的分析约，金阳县长期处于始终落后于全国、全省、全州的贫困状态，是一个集大山区、少数民族聚居区和贫困地区为一体的特困县。2000年前，金阳县是首批国家级贫困县。2001年起，国家实施新一轮扶贫开发后，金阳再次被列为全国扶贫开发工作重点县之一。通过国家多年来的扶贫，金阳的贫困状况得到一定程度的改善。但由于自然和历史原因，金阳县仍十分落后，人民生活水平非常低。下面一组数据可以真实的反映金阳县的贫困状况2004年全县实现GDP42亿元人均2800元，财政收入691万元人均46元，全县178个村中有168个村为贫困村，在全县1435万农村人口中，人均纯收入637元以下的绝对贫困人口达62万人。基础设施十分落后，不通公路的村有121个，不通电的村有112个，不通电话的村有161个。农村饮水困难人口达1216万人。全县水土流失面积达753平方公里，占全县幅员面积的47，不具备基本生存条件需扶贫移民搬迁的人口达367万人。全县不少村没有1名高中毕业生，初中毕业生都属于为数不多的“知识分子”。大部分村没有医疗站和医生，文教、卫生等社会事业极度落后。2合作医疗的开展现状2003年6月新型农村合作医疗在四川省启动试点，金阳县作为贫困地区的代表，是全省五个眉山市彭山县、广安市武胜县、沪州市叙永县、凉山州金阳县和成都市都江堰市首批试点县之一。我们从政策、资金到位以及费用报销情况三个方面来了解新型农村合作医疗的开展状况。第一、资金统筹政策2005年前根据参保人数，由中央、省州县、农民个人各统筹10元2006年统筹资金有所提高，即中央财政统筹20元，省财政统筹115元，州财政配套25元，县财政配套1元，个人交纳10元。第二、资金到位情况资金包括各级政府筹措资金以及广大农民群众交纳的个人统筹款，20032005三年合作医疗资金累积到位97743万元。其中农民自筹29763万元2003年农民自筹9754万元、2004年农民自筹9047万元、2005年农民自筹10962万元民政医疗补助648万元财政补助648万元中央26650我国新型农村合作医疗制度研究万元、省级257万元、州级894万元、县级3510万元。第三、费用报销情况截止2005年12月30日，全县参保人口累计补偿16万余人，合作医疗基金支出总额61473万元，2003年支出10211万元、2004年支出22577万元、2005年支出28685万元占总基金的609/6，住院补偿人次年12274人，大病统筹基金支出40420万元，占统筹资金的62门诊补偿人次为148879人，个人账户基金门诊报销18432万元，占个人账户55。其中报销超过3000元以上有96人次，报销超过1万元以上有5人。新型农村合作医疗在金阳县开展三年来，整体运作良好，在农村己经得到大部分农民的认可，解决了部分农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病带来的大额医疗费用或住院费用产生的致贫、返贫问题，达到了“解决大病统筹为主，兼顾基本医疗”的互助共济目的。22新型农村合作医疗制度试点的成效新型农村合作医疗制度是一项以大病统筹为主的农民合作医疗保障制度，减轻了农民重大疾病医药费用负担，保障了农民的身体健康，一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。经过近三年的试点，新型农村合作医疗总体来说比较成功，在解决农民的就医问题上取得了一定成效。主要体现在以下四个方面221新型农村合作医疗制度初步缓解了农村“看病难，看病贵”的问题新型农村合作医疗制度的实施，初步缓解了农村“看病难，看病贵”的问题，增强了农民抵御重大疾病风险的能力，缓解了部分家庭因病致贫、因病返贫的问题。据最新统计结果显示，截止2006年5月30日，金阳县新型农村合作医功金阳县新型农村合作医疗及扶贫工作情况、数据截至2005年12月31日Z新型农村合作医疗制度试点的分析疗共计补偿19万人次，其中住院补助15万人次。合作医疗实际到位基金1077万元，其中中央补助2665万元、省财政补助333万元、州财政补助894万元、县财政补助351万元、民政医疗补助资金55万元、农民自筹资金298万元基金总支出723万元，其中住院支出512万元，门诊支出211万元。全县参合人口累计补偿19万余人，门诊补偿人次为18万余人，门诊报销211万元，住院人次15万人，统筹报销512万元，其中报销超过3000元以上有130余人次，报销超过1万元以上有8人。例如芦稿镇灯厂村一组村民耿世香，因患蛛网膜下腔出血，在州第一人民医院住院治疗，总费用3万余元，其中合作医疗报销16万元老寨子乡沙沙村二组农民曲木只坡因患精神分裂症，被家属用铁链子拴在崖洞1年之多，送到西昌精神病院，治疗3个月痊愈出院，恢复正常生活，总医疗费7000元，合作医疗报销3500元，民政医疗救助补助3500元。”从整体上来讲，新型农村合