急性胰腺炎病人的护理课件 5（可编辑）

急性胰腺炎病人的护理课件5西安交通大学王文茹急性胰腺炎的护理了解急性胰腺炎的定义及病因。熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握对急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。1胆道疾病国内报道约50以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为2胰管阻塞胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎3酗酒和暴饮暴食1大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激ODDI括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。2慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有825的病人病因不明。虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式1一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；2一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。1在各种病因作用下胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。2近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。急性水肿型可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；急性坏死型可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。【临床表现】1轻症急性胰腺炎（MILDACUTEPANCREATITIS,MAP）以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。2重症急性胰腺炎（SEVEREACUTEPANCREATITIS,SAP）少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。【症状】1腹痛为本病的主要表现和首发症状（1）腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放（2）水肿型腹痛一般35天后缓解；（3）出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。（4）极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。2恶心、呕吐及腹胀（1）起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。（2）呕吐后腹痛并不减轻。（3）常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻4水电解质及酸碱平衡紊乱（1）多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。（2）出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。【体征】1轻症急性胰腺炎腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（4）少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称GREYTURNER征，或出现脐周围皮肤青紫，称CULLEN征。（5）如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。（6）胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸（7）低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。【并发症】主要见于急性坏死型胰腺炎1局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。2全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。【辅助检查】7腹腔穿刺穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。【诊断要点】1有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；2突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；3血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。【重症急性胰腺炎的治疗要点】1抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；2营养支持；3抗感染治疗；4减少胰液分泌生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；5抑制胰酶活性仅用于重症胰腺炎的早期。【治疗原则】减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。1非手术治疗抑制胰腺分泌，纠正休克与水、电解质平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。2手术治疗清除坏死组织，灌洗引流，三造瘘（胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘）。【护理诊断/问题】1疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关3体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关4舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。5潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。6知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。【病情观察】4排泄物观察观察并详细记录患者24H进出水量,保留尿管的患者观察每小时尿量不低于30ML。记录胃肠减压引流物量、颜色、气味等,并保持其通畅。注意灌肠后患者大便的次数、量的多少、性状及颜色排便困难的患者应给予腹部按摩,加强肠蠕动,排便后应做好肛周护理,防止皮肤破损出血。由于体温升高,患者易发热出汗,应注意及时帮助患者擦身换衣,在换衣过程中应注意给患者保暖,以免受凉。【病情观察】5肾功能检测SAP并发肾功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物质导致血管痉挛,加上胰蛋白酶的凝血作用促使纤维蛋白在肾小球中沉积,使肾功能受损,导致少尿或无尿,多在发病的前5D,因而在1周内给予留置导尿,密切观察每小时尿量、尿比重,以判断肾脏微循环功能,每4H检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。如尿量每小时30ML表明血容量不足或者肾血管痉挛,应加快输液速度,建立至少两路静脉通路，一路用来抗炎、抗休克、扩容和静脉营养等，一路为使用生长抑素，持续泵入能有效抑制腺液内、外分泌，松弛奥狄氏括约肌，降低胰管压力，使胰液排出通畅。并严格记录24H出入量。【一般护理】【一般护理】【一般护理】1禁食病人每天的液体入量常需达到3000ML以上2注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调【预后】1水肿型预后良好，常在一周内恢复。2急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在3060左右。3如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。【轻症急性胰腺炎的治疗要点】1禁食及胃肠减压；2静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；3腹痛剧烈者可给予哌替啶；4抗感染因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；5抑酸治疗常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。护理措施1生命体征严格监测并记录患者呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。当脉搏超过100次/分、收缩压小于或等于80MMHG、脉压20MMHG时,应及时扩充血容量,防止患者休克发生当体温超过39或持续高热时,应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。2精神状态调整密切观察患者情绪变化特别是老年或重症患者、神志状态、睡眠情况及治疗心态）。要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间,减少探视人数及时间,多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态,稳定情绪,积极配合治疗,以保证治疗的顺利进行。【病情观察】护理措施3疼痛观察观察患者腹痛部位、范围、性质、时间及演变过程。其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛加剧、疼痛范围扩大、腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能,尽快做好抢救准备工作,为医生争取更多抢救时间。【病情观察】护理措施护理措施护理措施1休息与体位病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。2禁饮食和胃肠减压多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。3遵医嘱积极给予药物治疗（1）腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。（2）注意禁用吗啡，以防引起ODDI括约肌痉挛，加重病情。4指导病人采取减轻疼痛的方法（1）安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。（2）指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。【疼痛护理】1休息与体位病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力修复，协助病人取弯腰屈膝位，以减轻疼痛，并鼓励和帮助病人翻身。2胃肠减压的护理胃管插入长度要合适,成人插入深度为5560CM,若插入过深,胃管在胃内盘绕,过浅则胃管头端接触不到胃液,两者均会影响减压效果,胃管固定要牢固,防止移动、脱出、扭曲、受阻,造成引流不畅,要保持有效负压,负压吸引力不宜过大,避免因吸力过大使胃黏膜吸附到胃管头端的小孔内至引流不畅,保持胃管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、黏稠度和量,并记录24H总引流量。护理措施3口腔护理禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施,在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,从而促使炎症因子被吸收,促进肠道功能恢复。每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等护理措施4皮肤护理对生活不能自理的患者,协助其在床上大小便,大小便后用清水清洁皮肤和家属配合帮患者每2H翻身1次勤擦洗、按摩骨突部按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾如患者年龄大,全身状况差,还可垫上气垫床,除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。预防压疮和下肢静脉血栓形成护理措施【维持水电解释、酸碱平衡】护理措施【防止低血性容量休克】1迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。2病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸3快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。4根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。5如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。护理措施【饮食护理】急性期禁食是急性胰腺炎发作时采用的首要措施。禁食13天，目的在于避免刺激胰腺分泌，以减轻腹痛和腹胀。要耐心地做好患者的解释工作使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液胰管压力增高,不利于炎性反应的消除和机体的康复,禁食期间一般不能喝水、口渴者可含漱或湿润口唇，禁食期间做好口腔护理和输液管理，注意口腔卫生,口干时可用清水漱口,改善口腔内环境。对昏迷、生活不能自理的患者,要做到2次/D口腔护理。操作时应注意口腔粘膜的保护。给予足量生理盐水和葡萄糖液滴注。绝对禁食或胃肠减压可使胰腺分泌减少到最低限度，从而达到减轻腹痛和腹胀的目的。护理措施【饮食护理】恢复期在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心、呕吐等症状消失后,进低糖、低脂流食,逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。加强营养,促进恢复，如果胰腺的外分泌功能无明显损害,可以进食以碳水化合物及蛋白质为主的食物,减少脂肪的摄入,特别是动物脂肪。应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物，严禁饮酒。对重症患者应考虑给予胃肠外营养，以维持热量和营养的供应。如胰腺外分泌功能受损，则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。在饮食恢复时应注意观察患者腹痛是否重新出现或加重，如有上述情况应考虑继续禁食。由于疾病的消耗及消化吸收功能的减退。多数患者会出现营养不良。因此，进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物,如大米、面类、豆制品、瘦肉、鱼肉等,还要有足够的蔬菜、水果、以补充维生素及矿物质。此外，患者须忌食油腻性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并绝对禁烟酒。护理措施【心理护理】因病情凶险，患者会出现恐慌、失败感和无助感，情绪不稳定，形成一种紧张不安、焦虑状态，急性应激又可引起神经内分泌、免疫系统功能失调，影响机体身心康复。因此，护理人员应早期进行心理干预，合理疏导，讲解有关疾病的知识，同类疾病的转归，营养支持的重要性，置管的目的、优点，取得患者的理解、配合，在行肠内、肠外营养时随时听取患者的感受，了解其心理需求，并解释营养改善与病情好转的一致性，使患者产生信任感，充分发挥患者的主观能动性，积极配合治疗1保持良好的心态，正确对待疾病；2注意饮食卫生，禁食烟酒等刺激的食物，控制脂肪和淀粉的摄入量，避免暴饮暴食；3劳逸结合，适当锻炼，增强体质；4保持室内空气流通；5定期复查，遵医嘱服药，注意禁忌证。【健康指导】【病因与发病机制】胆石、感染、蛔虫ODDI括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受损急性胰腺炎消化酶3发热（1）多数病人有中度以上发热，一般持续35天。（2）若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。5低血压和休克（1）见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。（2）亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。（3）其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。2重症急性胰腺炎（1）病人常呈急性重病面容，痛苦表情，（2）脉搏增快，呼吸急促，血压下降。（3）出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。血清淀粉酶一般在起病后612H开始升高，48H后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214H开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响