肠内营养现状课件（可编辑）

肠内营养现状课件肠内营养现状北美肠内营养占临床营养7080欧洲肠内营养约占临床营养5060我国肠内营养约占临床营养1020近年来肠内营养应用日趋广泛肠内营养的优点符合消化生理有利于内脏蛋白质合成和代谢调节对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性防止肠道细菌易位的发生对技术设备要求较低操作方便临床管理便利同时费用也较低并发症少而轻易处理肠内营养的并发症肠内营养的并发症一般分为5个方面胃肠道代谢感染机械以及精神胃肠道并发症最常见恶心呕吐1020腹泻一般1020腹胀便秘代谢并发症输入水份过多多见于心肾肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂脱水常见高渗性脱水约510高危人群气管切开病人昏迷病人虚弱病人老年幼童糖尿病病人处理注意口渴症状及程度液体出入量的平衡血生化电解质监测非酮症性高糖高渗性昏迷高血糖现象约1030昏迷约1主要见于糖尿病或相对胰岛素不足监测血尿糖静脉输注生理盐水应用适量胰岛素降糖药物电解质微量元素异常高钾血症如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁铜锌缺乏等肝功能异常转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活管饲综合征TUBEFEEDINGSYNDROME低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失语言障碍精神症状发作昏迷心肺衰竭等严重营养不良是高危因素厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期应注意监测血磷感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状甚至呼吸衰竭有泡沫样痰X线片有肺下叶斑点状阴影或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人可以无明显呕吐但有呼吸急促心率加快X线片上有肺部浸润影停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因插管抑制了咳嗽纤毛运动等正常的肺部防卫机制促进了鼻咽部分泌物的吸入胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出EN已是脓毒血症SEPTICEMIA和胃肠炎GASTROENTERITIS的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要应与PN一样具备无菌观念市售制剂在开瓶时是无菌的但在输注过程中污染可达到相当严重的程度238饮食输注系统在24H时可达105CFUML机械方面并发症鼻胃十二指肠空肠管与管径材料柔顺度放置时间等因素相关异位入气管胸腔鼻咽喉食管等不适炎症糜烂坏死溃疡感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结不能拔出肠梗阻穿孔颈部食管胃空肠造口造口处出血溢渗瘘形成梗阻疝感染等HUANGDT等1992还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种管腔堵塞不通畅胃内喂养细管整蛋白配方容易发生与蛋白酸化有关特别是当PH5时经常经喂养管回抽检查残余容量时POWELLK等1993A组138病人天数4H回抽检查一次B组154病人天数不检查堵管率10例VS1例P0171精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感肠内营养适应征肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足需要时均可考虑肠内营养肠内营养禁忌征完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻围手术期病人PATIENTSOFPERIOPERATIONPERIOD围手术期包括术前和术后两个阶段营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果围手术期病人2550围手术期病人发生蛋白质热能营养不良原因摄入减少胃肠道的狭窄梗阻麻痹炎症厌食症消耗增加感染发热恶液质等额外丢失失血肠瘘围手术期病人术前营养支持的适应征营养不良者消化道肿瘤反复胆道感染再次手术高代谢反应者复合性多发创伤等同时具有营养不良和高代谢反应者围手术期病人术前营养支持的途径选择原则尽可能地使用肠内营养当胃肠道功能健全或尚有部分功能时肠内营养多采用鼻胃肠管饲入营养素当胃肠道功能障碍较重或不能完全耐受肠内营养肠内营养肠外营养补充围手术期病人术后营养支持的途径选择原则上以肠内营养为首选肠内肠外相辅相成术后23天应用肠外和或肠内营养肠功能恢复后应用肠内营养喂养途径以胃或肠造口管饲为主危重病人的营养支持每天无脂体重丢失肠内营养可减轻危重病人应激反应程度肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构屏障功能和肠道免疫机制有效防止肠道细菌易位的发生改善机体免疫功能肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成创口愈合改善患者预后肠内营养费用低于肠外营养支持危重病人的肠内营养支持如何用泵缓慢输在哪里近端空肠什么时候血流动力稳定的病人在3648小时内喂什么特殊营养物质可提供额外的益处谷氨酰胺精氨酸水解蛋白完全型肠内营养制剂氨基酸单体制剂氮源为左旋氨基酸主要特点是无需消化即可直接吸收成分明确无残渣缺点是口感较差浓度过高或输注速度过快易导致腹泻刺激肠功能代偿的作用较弱主要用于肠功能严重障碍不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人如复方要素膳短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽代表产品为百普素其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的11混合物主要特点是稍加消化即可完全吸收无残渣缺点是口感较差浓度过高易引起腹泻部分病人用后腹胀主要用于肠道吸收功能较差的病人如短肠综合征整蛋白制剂氮源为完整的蛋白质低渣蛋白质结构完整口感较好渗透压较低对肠道的代偿有较强的刺激作用但需要有健全的消化吸收功能适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人临床常用的有匀浆膳商品化的产品较多如瑞素FRESUBIN瑞高FRESUBIN750MCT安素和能全素等瑞素和瑞高均含中链甘油三酯容易被肠道吸收能够快速供能不需要肉毒碱参与并且为乳剂稳定性好不易沉淀但其中含钠略少75MG100KCAL低钠或长期使用时应额外制充钠盐瑞高的特点是能量密度大15KCALM1适用于需要限制入液量如心肾功能不全和烧伤的病人安素和能全素均为不含乳糖的粉剂配方尤其适用于乳糖不耐受的病人由于二者均为粉剂配制时应充分搅拌以免堵塞喂养管安素口味较好适合口服含膳食纤维制剂膳食纤维是结肠粘膜的营养物质能够刺激结肠粘膜增殖避免肠粘膜萎缩增加粪便容积预防便秘和腹泻并提供大约5的热卡膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度管饲时应采用大口径导管以免堵管目前常用产品有瑞先瑞能瑞代和能全力均为整蛋白制剂瑞先每毫升提供15大卡能量每100ML营养液中含2G膳食纤维更适用于消化吸收功能正常或接近正常需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人特殊型肠内营养制剂免疫增强型GLN精氨酸核糖核酸和3脂肪酸等物质能从不同角度提高机体的免疫功能肠内营养制剂中添加上述物质可能降低手术和创伤后感染的发病率如瑞先富含谷氨酰胺肿瘤专用型肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶很少利用脂肪供能而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源同时肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差因此不宜大量使用葡萄糖瑞能的脂肪含量占50碳水化合物为32并含有膳食纤维3脂肪酸核苷酸和中链脂肪酸能量密度为13KCALML是肿瘤专用的肠内营养制剂组件膳食营养素组件亦称不完全膳食是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食它可以对完全膳食进行补充或强化以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方以适合病人的特殊需要组件膳食主要包括蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件和矿物质组件但目前国内临床上尚未见到商品化的组件膳食营养制剂选择刚开始行肠内营养时可选择肽类水解蛋白为氮源的配方如百普素百普力等肠道功能显著低下者选用结晶氨基酸为氮源的配方如复方要素膳57天后肠道功能有所增强开始使用要素膳要素膳是单体物质氨基酸或短肽葡萄糖脂肪矿物质和维生素的混合物其特点是营养全面成分明确不含乳糖并且容易吸收刺激消化道分泌的作用较弱如能全素能全力等另外免疫功能低下者选用具有免疫增强作用的免疫营养制剂如瑞素瑞能瑞代瑞高等SAP同时伴有肝肾功能障碍呼吸衰竭糖尿病的病人配以组件膳以免出现代谢并发症如益力佳益菲佳等浓度和量的增加遵循浓度由低到高容量由少到多速度由慢到快的原则第一天先给予5葡萄糖盐水500ML25MLH若无不适第二天即给予812百普素500ML25MLH若无不适再逐日增加量和浓度每日增加500ML先增加量后增加浓度二者不可同时增加能量的不足部分按患者需要量从肠外营养PARENTERALNUTRITIONPN补充即采用ENPN的营养方式温度的控制营养液输入的温度一般为3537左右寒冷季节输注时先加温再输入常用的加温方法有用恒温器加温是最为简单的方法将通电的恒温器夹于输注管道上以使管内的营养液加温通过恒温器离输入口的距离来调节温度热水袋加温法将营养液输注导管盘曲在病人床上再用热水袋置于其上使即将输入病人体内的营养液受热以达到加温的目的通过管道盘曲在热水袋下面的圈数来调节温度热水瓶加温法将热水瓶木塞两侧扣洞将输营养液管道中断置于热水瓶内使管道两端从瓶塞的两洞进出以达到加温的目的肠内配方选择多聚合配方不同蛋白质含量热卡密度和渗透压可含或不含膳食纤维大多不含乳糖及谷类蛋白营养完全能提供充足的营养肠内配方选择多聚合配方消化道功能良好能正常消化能正常吸收肠内配方分类低聚合配方成分成分氨基酸多肽单糖双糖多聚葡萄糖多聚不饱和脂肪酸中链甘油三酯维生素微量元素也称为要素膳半要素膳水解或化学制剂配方肠内配方选择低聚合配方指征肠道感染胰液分泌不足营养吸收不良不能耐受多聚合配方喂饲短肠综合征放射性肠炎早期肠内喂饲肠内配方选择特殊疾病配方代谢性应激大手术多创伤烧伤肠内配方选择特殊疾病配方代谢性应激未降解或水解蛋白质精氨酸谷氨酰胺多聚葡萄糖双糖PUFASMCTS结构脂质OMEGA3脂肪酸肠内配方选择代谢需要病人自身具体条件或状态现有疾病消化道功能肠内营养给予的方法口服营养补充管饲间断性持续性重力法管饲泵口服营养补充的指征常规饮食不能满足能量需要需软食或流质饮食热卡或蛋白质增加肠内配方输注系统模仿正常进餐及消化方式配方输入量250500ML超过2040分钟的输注时间每天58次肠内喂饲间断性输入肠内配方输入使用管饲泵指征小肠管饲流体量限制误吸风险需精确控制流量重力输注指征可完全用于间断喂饲急性重症胰腺炎SEVEREACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的特点病程长并发症多病情凶险患者处于过度分解代谢状态长期住院期间机体营养状况不断恶化加重病情并发症和死亡率大大增加急性期胃肠道功能障碍炎症控制后胃肠道功能迅速恢复急性胰腺炎与营养不良发病后12周高代谢急性炎症大量蛋白质耗失负氮平衡营养不良胃肠道内无营养物质肠粘膜屏障损失细菌移位并发感染MODSMSOF急性重症胰腺炎营养支持治疗原则肠外营养肠外营养肠内管饲营养口服肠内营养肠内营养10天12周12月急性重症胰腺炎肠内营养的注意事项喂养导管的留置部位屈氏韧带远端管饲营养液的速度浓度逐渐增加急性重症胰腺炎确定术前营养支持指标6个月内原有体重下降103个月内下降5KG白蛋白值35GL术前营养支持时间不少于710天围手术期病人术后营养支持适应征术前接受营养支持的病人术前虽已有营养不良但未能进行营养支持者术后一周尚不能恢复正常饮食者术后出现并发症