医院15项核心制度

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膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂蚂螈肅芈蚂袀芁膄蚁羃肄薂蚀螂袆蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚆蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薁螂羈芅蒇螁肀肈莃螀螀芃艿莇袂肆膅蒆羄节蒄蒅蚄肅莀蒄螆芀莆蒃罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅腿艿蕿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羀葿薇肂膆莅薆螂聿首诊负责制1、首诊责任制应包括首诊医院、首诊科室、首诊医师三项内容。1首诊医院急诊患者到我院，必须得到最妥善的处理，即力求全面合理的检查、准确无误的诊断、及时有效的抢救治疗。不得以任何理由推诿病人，拒病人于院外。2首诊科室无论门诊、急诊、住院部临床科室，只要病人送到本科，不管是否属本专业病人，首诊科室必须首先诊治病人，组织抢救，不得以任何借口推出本科，不准让患者在各科间跑来跑去，延误抢救治疗。尤其诊断不明确的“临界科”疾病患者，必须执行先在本科抢救治疗、后通过会诊决定最后归科的原则。3首诊医师凡急诊患者送来后，首诊医师必须即刻进行全面认真检查，实施抢救措施，必要时及时向上级医师请示、报告，不得以任何借口把病人推给其他医师。2、具体要求1凡来院就诊的病人，首诊科室不论是否属本科疾病均应在本科进行系统检查，并由首诊医师负责书写门诊或住院病历，详细记录就诊时间，严禁推诿，贻误病情。2任何非本专业疾病均应通过会诊解决。3在会诊医师未到达以前，首诊科室必须立即积极进行抢救治疗，认真观察病情，详细记录，不得等待观望。4被邀会诊科室医生不在时，首次接会诊邀请的人应通知本科室其他在岗最高职称医师前往会诊，接受通知者不得借故推委或拒不受理，否则追究相应人员责任。5经会诊确诊后，属哪一科，即以该科为主组织抢救治疗，有关科室应积极主动配合。对一时难以确诊的病人应由首诊科室与被邀科室共同协商确定诊疗方案，如根据临床表现属于某专业的可能性大时，即应由该科为主进行观察治疗。6对于在急诊科救治的多发伤及中毒病人，急诊科出具住院证后，任何科室不得拒收，首诊科室负责护送患者转科。需多科协助抢救治疗的病人，应及时报告总值班或医务科组织抢救。3、转院本院确实无条件诊治或患者提出转院时，应经科主任同意转于他院，具体按照转院制度执行，若患者病情需医护人员护送者，由病人所在科室派遣。4、送科与转科危重病人必须执行就地抢救的原则，不得置生命于不顾而转送病人，如病人必须由他科治疗抢救（如急救手术）时，也不能一味等待病情稳定，而延误抢救时机。如急诊科遇到病情特殊危重，又确实不能搬动，而需紧急手术者，应由疾病所属科室医师在急诊科配合下，在急诊手术室进行紧急手术抢救，同时其他需配合科室（如手术麻醉科）医师也应积极配合。当病情稳定，准许移动时方能转科。在病人转送过程中，必须由病人转出科室医护人员陪同护送，如病人应该转入而被转入科室拒绝接受，造成不良后果由被转科室负责，若病人应该转而病人所在科室不愿转出，则按跨科收治病人论处。5、记录首诊医师应对患者的去向或转归进行登记；首诊医师下班时，与接班医师详细交接。6、挂号与收费对危重病人必须执行先抢救病人，后挂号和收费，或边抢救边办手续的原则，不得借未办手续而拒绝治疗。7、对于需做检查或手术前处置的门诊患者如灌肠、注射术前针等，急诊患者由急诊科负责完成，平诊患者由门诊处置室负责完成，注射由注射室完成。三级医师查房制度1、三级医师查房制度是指在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文书书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，应及时提出，在不影响病人诊疗的情况下进行讨论；如达不成一致或需要立即处理，即应执行上级医师的决定，事后再进行进一步的探讨。6、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师每周至少查房2次，查房时应注重查房质量；主治医师查房每日至少查房一次，查房一般在上午进行，对急、危、重症患者入院要及时查房，并做好查房记录。住院医师对所管病员每日至少查房两次（上午、下午各一次）。7、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，自下而上的认真准备。经治的住院医师要汇报简要病史、目前病情并提出需要解决的问题，主治医师、副主任医师、主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的提示。8、查房的主要内容科主任、主任医师查房，主要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、医疗文书、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述，检查病人,弥补住院医师遗缺,了解病人病情变化并征求其对饮食、生活的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；提出会诊、出院、转科、转院意见等。住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；认真查阅各种报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。分级护理制度一、患者在住院期间，医师根据患者病情和生活自理能力决定护理等级，并根据患者的情况变化进行调整，同时下达长期医嘱。二、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。三、分级护理的原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。四、分级护理要点1、特级护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理要点（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导；（6）实施床旁交接；（7）保持患者的舒适和功能体位。3、二级护理要点（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理要点（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。五、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。疑难病例讨论制度1、对确诊困难、疗效不佳或病情危重需组织抢救的病例须按要求召集科内或院内有关人员进行疑难危重病例讨论，具体规定如下1入院3日仍不能确诊的需组织科内（或业务小组内）讨论。2入院一周并按规定的时间经全科讨论仍不能确诊的，需申请院内大会诊。3治疗一周效果不佳，并经全科讨论后仍无好转的，需申请院内大会诊。4病情危重达3日者，需首先进行科内讨论，达一周者，根据情况申请院内讨论。如怀疑病情复杂及有其它特殊情况，可随时组织适当范围的讨论或申请院内讨论。2、讨论会由科主任或业务小组组长主持，有关人员参加。3、讨论前，由主管医师做好所有病历资料的整理准备工作，其他参加人员也须认真检查病人，详细询问病史，查找相关资料，积极发言，认真参与讨论。4、参与讨论者发言完毕，主持人应将讨论结果总结陈述，参与者无异议时，即结束讨论，有异议时需继续讨论，直至形成一致意见。5、讨论情况由主管医师记录在科内疑难危重病例讨论本中，讨论完毕经汇总整理，主持人审查后记录于病历中，具体记录内容（1）时间、地点、主持人、参加人员；（2）讨论目的；（3）讨论意见（每人发言记录）；（4）结论或主持人意见；（5）记录者签名。6、讨论结束，由主管医师及时告知患者或其代理人讨论结果。危重患者抢救制度1、对任何病员的抢救必须遵循“争分夺秒，积极参与，全力以赴”的原则。2、危重患者抢救工作原则上应由科主任负责组织和指挥，当科室领导不在场时，由最高技术职务者组织，同时应及时通知科主任。对重大抢救须在自行组织抢救的同时，及时报医务科、护理部或院领导，以便组织指挥抢救。3、保证抢救药品及器材装备的供应，必备的抢救器材及药品必须齐全完备。要定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法。4、在病员需要抢救时任何医务人员都必须听从指挥、密切配合、分工明确，严格执行各项规章制度。对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。5、参加危重患者抢救的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6、适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字；家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。7、及时书写抢救记录（具体记录抢救时间、病情变化、采取的抢救措施、参加抢救的所有医务人员的姓名职称、各种用药等），若因抢救而未能及时记录的，抢救结束后要在六小时内据实补记，并加注明。所用药品的空安瓿等，须经两人核对方可弃去。若出现输血、用药等不良反应，即应保留药物安瓿、输液器、输血器等。8、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者，参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。9、不参加抢救工作的医护人员不得离开病区，应随时做好抢救准备，同时必须做好抢救后工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射等科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。11、各科每日须留12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。会诊制度1、会诊是指病人在我院某专业诊疗期间，出现或怀疑非本专业疾患时，邀请其它专业医师协助解决，出现本院无法解决的疾患,邀请上级医院医师协助解决的情况。2、病人在医院诊疗期间，出现非本专业疾患时，必须通过会诊解决急诊会诊病人就诊急诊科，医师认为需某专业会诊时，即电话邀请其它专业医师，被邀请医师必须10分钟内到位。住院会诊科间普通会诊由主管医师填写会诊申请单，主治医师以上技术职称者审签后送出，应邀医师在24小时内完成。科间急会诊若病情紧急，须其它专业会诊时，邀请科室须在邀请单上注明“急”，被邀科室须在接到会诊单后30分钟赴诊。若十分紧急，邀请科室即可用电话邀请，被邀专业医师必须在10分钟内到位。院内大会诊确诊困难、病情复杂（涉及三科或三科以上）、疗效不佳的病例，经本科室讨论仍不能解决或病情危重需组织全院力量抢救者，需按规定的程序向医务科提出会诊申请，由医务科组织院内有关人员进行疑难或危重病例讨论。院内大会诊由所在科科主任向医务科提出，非急诊由主管医师至少提前一天填写好会诊申请单（详细载明会诊理由、目的）送医务科，由科主任和医务科共同商定被邀参加会诊人员及时间，然后由医务科书面通知被邀科室相关人员。院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后方可实施，具体按照外请专家会诊制度执行。门诊会诊门诊的科间会诊，由首诊科室医师在门诊记录本上提出会诊科室，会诊科室不再收取挂号费。院内大会诊需接诊医师提出，科主任审签后书面送交医务科，由医务科组织会诊。3、具体要求会诊请求应简要说明病情及治疗情况、目前诊断、请求会诊的理由和目的。申请会诊科室必须在会诊前做好所有资料的准备工作；被邀科室参加人员应充分重视，积极认真查阅有关资料；讨论时要积极发言，提出自己的意见。被邀科室应由主治医师以上者负责会诊事宜，上述人员不在时，由值班医师完成，会诊医师不能解决的问题，应请本科上级医师或带回科室讨论。被邀科室应对本专业诊治事宜负全部责任，需认真作好会诊记录，应随时回访，了解病情。会诊医师必须做会诊记录，门诊会诊记录于门诊记录本上，住院会诊记录于会诊申请单上，会诊记录包括对病史了解情况，新发现的症状、体征，提出的会诊意见。申请会诊医师在当天病程中另行书写会诊记录，将会诊时间、会诊医师的意见及其执行情况及时、完整记录于病历中，不允许有会诊单记录而病程中未出现会诊意见的记录。4、如因特殊情况不能执行会诊意见时，原则上应征得被邀科室的同意，同时应详细记录原因与理由。术前讨论制度为了提高手术质量，防范手术并发症，确保手术安全，特制定此制度。1、须进行术前讨论的对象中等以上手术都应进行术前病例讨论，特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。2、讨论由科主任或业务组长主持，护士长、责任护士参加，主管医师和所有参加手术的医师必须参加，必要时还需邀请麻醉医师或其它专业医师参加。开展新手术项目，全科人员均须参加。3、讨论内容术前诊断可靠性、手术的适应症、术式与麻醉选择的合理性、术中、术后可能发生的意外及并发症以及防范处理措施，若术前、术中需要使用抗生素药物，须讨论使用的品种、剂量、时机，术后需要重点观察或监护的事项，护理要求等。4、讨论需注意的事项坚持一例一论，讨论不明确手术适应症就不下手术通知单；不订出具体手术方案，不提出应急措施，就不通知病人或家属签订手术同意书；讨论要确定术者、一助，不明确手术分工手术就不开台。讨论时应认真分析所提出的疑议，重温正常解剖知识及手术步骤。5、讨论内容由主管医师负责记录并汇总整理，主持人审阅后再记录于病历中，具体记录内容（1）时间、地点、主持人、参加人员；（2）诊断；（3）手术指征、手术准备情况、手术方案；（4）麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施；（5）术后主要治疗、护理措施；（6）术中用血的选择；（7）围手术期抗菌素选择；（8）主持人小结意见、记录者签名。死亡病例讨论制度为了提高医疗救治水平，总结经验教训，根据病历书写基本规范（试行）及医院工作制度，特制定此制度。1、死亡病例讨论是指对死亡病例的诊断、治疗、抢救进行回顾性讨论分析的过程。2、死亡病例均须进行死亡病例讨论。3、参加人员本专业全体医师及护士长、责任护士。科主任、业务组长、主管医师、主治医师、参与死亡前抢救的有关医护人员必须参加。4、原则上死亡病例讨论须在患者死亡一周内完成，如有医疗争议，必须在患者死亡后24小时内完成。5、尸解病例，待出具病理报告后讨论，并须邀请病理科医师参加。6、讨论过程中，须客观总结整个诊疗、抢救过程中的得失，认真分析，从中吸取经验与教训。7、死亡病例讨论过程中应按要求记录“死亡病例讨论记录”，主要记录内容（1）时间、地点、主持人、参加人员；（2）病历报告；（3）个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训；（4）结论和小结，记录者签名。查对制度一、医嘱查对制度1、处理和转抄医嘱必须认真核对患者的床号、姓名，并注明处理时间、签全名。若有疑问必须问清后方可执行。2、医嘱要班班查对，每天总查对，护士长每周大查对一次。每次查对后进行登记，参与查对者签全名。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救病人时，下达口头医嘱后护士要重复一遍，确定无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，抢救结束后及时补开医嘱不超过6小时。4、每周定期重新整理一次医嘱，整理后须经另一人核对，方可执行。二、服药、注射、输液查对制度（三查七对）1、服药、注射、输液前三查备药前查、备药中查、备药后查；七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。备药前要检查药品的质量、标签、失效时间及批号，如有不符合要求或标签不清者，则不得使用。备药后必须经第二人核对。2、服药、注射、输液时三查操作前查、操作中查、操作后查；七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时注意有无配伍禁忌。发药、注射、输液时，病人提出疑问，应及时查对无误后方可执行。三、输血查对制度（三查十一对）三查血的有效期、血的质量及输血装置是否良好；十一对姓名、床号、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类及剂量、采血日期、有效期。（1）取血时应和血库发血者共同查对无误方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行，并签名。（3）输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时送检。（4）血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存，备以后需要时核查。四、手术病人查对制度（六查十二对）六查到病房接患者时查、患者入手术间时查、麻醉前查、消毒皮肤前查、开刀时查、关闭体腔前后查；十二对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（1）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后，填写病理检验单送检。（2）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。五、供应室查对制度（1）回收器械包时查对名称、数量，初步处理情况，器械完好程度。（2）准备器械包时要查对名称、数量、质量及清洁度。（3）发放器械包时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（4）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查温度计及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。（5）发一次性物品时，要查对名称、数量、“三证”、有效期及有无破损。六、饮食查对制度（1）每日按医嘱填写饮食通知单，核对病人床前饮食卡、床号、姓名、饮食种类，无误后通知营养部。（2）发饮食前，由营养师核对饮食单与饮食种类是否相符。（3）进食前，在患者床前再次查对患者病情、饮食种类、床号、姓名，无误后发放给病人。交接班制度1、全院各科室每日早晨800上班实行集体交接班。2、临床科室由夜班护士报告前一日病区总体情况包括病人流动情况，危、重、新及手术前后病人情况，值班医师报告重点病人（急、危、重、新入院、术后及值班期间做过处理的病人）及夜查房情况。医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。危重病人必须实行床旁交接班，交接班双方须均到患者床旁，交班者须向接班者说明当班期间病人的病情变化、进行的相应处理、目前病情及需要注意事项，必要时双方应共同做相关的物理检查，同时要将上述内容记录于交接班记录本中，并由交接班医师双人签名。3、医技科室交班，由值班者汇报值班期间科室工作运行情况，重点内容为值班期间各种检查报告，尤其是诊断有疑义、不确切的检查以及所涉设备的运转情况，科主任应针对交班情况，做出具体应对措施与安排。4、职能科室交接班实行统一晨会制，由院办室主持，总值班汇报前一日医院运行情况，重点内容为值班期间所处理的特殊事务及深入一线巡查发现的问题，门诊值班及导诊人员汇报前一日门诊整体运行情况及发现的问题，交接斑完毕由院领导做相应安排。5、所有交接班内容均须记录于相应记录本。6、各班在交接班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接后继续完成。7、交接班时，所有人员必须衣帽整齐，集中注意力，不得随意走动与喧哗，未完成交接班不得提前离开会场。新技术准入制度1、新技术、新业务的认定院内尚未开展或未使用过的各种诊疗、护理手段均属新技术、新业务。2、新技术分类第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险性较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。3、新技术、新业务准入的必备条件（适用于第一类医疗技术）1拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度，同时不得违背伦理道德。2拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3拟开展的新技术、新业务项目所需用的各种医疗仪器设备均必须经设备科按相关政策审定合格，资质证件不全不得使用。需新购千元以上设备者须做成本效益论证分析。4拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须经药剂科按相关政策审核，相关资料或复印件应存档备查，资质证件不全的药品不得使用。5拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。4、新技术、新业务申报及准入流程1拟开展的新技术、新业务项目，开展科室需在充分讨论分析的基础上，首先进行可行性论证，内容主要包括项目人员培训情况，新技术、新业务的来源，是否符合国家的各项法律法规及先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。2申报新技术、新业务的医务人员应认真填写新技术新业务项目申报审批表，并附可行性论证报告。属医疗项目者由医务科组织技术委员会委员从项目的人员、技术、设备三方面进行论证，并在新技术新业务项目申报审批表签署意见，后报分管院长审批；属护理项目者由护理部组织技术委员会委员从项目的人员、技术、设备三方面进行论证并在新技术新业务项目申报审批表签署意见后报分管院长审批。重大项目需经医院质量管理委员会讨论后报请院长审批，属科研项目者需在科教科备案。3新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经最高审批者批准后方可进行。5、新技术、新业务的实施1开展项目负责人要制定实施方案，包括组织保障、技术保障和意外应急方案。2认真执行医院的各项规章制度。实施新技术、新业务时，应认真履行告知义务，严格执行患者签字制度。3严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。4技术委员会和相关职能科室应定期监督、检查及评价新技术、新业务项目的安全性、有效性与适应性，发现问题及时改进，如发现技术力量、设备、设施发生改变，可能影响到该技术的安全和质量时，应立即中止该技术项目。5在项目实施过程中若发生技术实施失败，出现并发症，主要依赖设备故障等重大问题，要及时上报相关职能科室。6新项目完成后，项目科室应将实施完成情况及时报相关职能科室。对项目实施过程中发生的重大问题要及时上报。对新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者，不得弄虚作假。病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当使用医学术语。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间