护理风险管理与患者安全

护理风险管理与患者安全首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、护理风险管理的概述（一）相关概念1风险通俗地讲，风险就是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。2护理风险护理风险是指护理人员在临床护理过程中，可能导致患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件。它是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。有护理研究者认为护理安全与护理风险有因果关系，护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低；反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。3护理风险管理护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。它是一种通过对患者、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策把风险减至最低的管理过程。风险管理的本质是安全性。在医院的安全性方面，其定义是让人与灾害的接触降至极小的程度，首先要防止的是人身的物理损害（如感染、伤害、失误）。因此，风险管理计划整体的基础就是安全性。医疗护理风险管理不容忽视，风险管理已成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分。因此，在医疗护理实践中正确认知管理医疗护理风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务人员的后顾之忧已成为亟待解决的问题。对预期或潜在的医疗风险能够做出评估并将评估产出的有关风险告知患者。（二）护理风险产生的原因1来自患者本身的风险（1）护理风险很大程度来自患者本身，包括患者的身体健康因素（抵抗病痛、创伤的能力）、人体解剖因素（组织、器官结构的变异）、心脏疾病综合因素（是否有其他疾病及合并症、并发症）等，都会影响到医疗、护理行为的成功与效果。（2）由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起纠纷。（3）患者对医护质量不满意，希望付了医疗费就应得到更好的服务，如事与愿违，患者内心难以平衡和接受。（4）慢性病晚期患者住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会与医护人员发生冲突。（5）住院患者管理存在隐患，如不遵守住院规则，擅自离院发生严重后果。（6）部分病员对治疗缺乏信心，患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作态度，使护理过程中风险加大。2疾病的自然转归（1）疾病的发生、发展和转归都有一定规律，不以患者和护理人员的意志为转移，在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。（2）造成耐药性，病理组织在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。（3）疾病晚期变为不治之症。3现有科学技术的局限性（1）现代医学科学虽然有了很大的发展，但是由于人体的特异性和复杂性，难以完全预测。（2）狂犬病、艾滋病、晚期恶性肿瘤无好的治疗方法。（3）因为现有的医疗技术条件，可出现不可抗拒或不可预见的因素。4护理人员的认知局限性（1）一方面包括护理人员本身的主观因素、身体因素、情绪因素，也包括环境因素及患者的情绪和疾病因素。（2）另一方面，是医学科学对某种病症就没有任何认知、或者护理人员本身对疾病没有见过。（3）检测手段的限制也是制约护理人员认知能力的重要因素。5医疗器械、药品、血液等带来的风险（1）护理人员的诊疗技术和水平再高，也需要凭借一些现代医疗仪器设备、医疗器械、医疗药品和其他医疗辅助物品。但这些本身对人体就有危害，或者有产品缺陷，使用时也会存在很大的风险。（2）出现假阳性、假阴性的结果，辅助检查仍有漏诊、误诊的可能。（3）仪器的批量生产、检测造成质量缺陷的漏检。（4）药物与毒物没有质的区别，再好的药物用的时机不当或剂量过大，仍有伤害。（5）对献血员的漏检通过血液传播造成丙肝、艾滋病的传播的可能和风险。6管理因素（1）所谓管理因素是指医院在医院整体协调管理、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度的建设等方面的因素，直接或间接给患者或护理人员造成的损害。（2）目前，我国各级各类医院的临床一线普遍存在护理人员缺乏，护理负荷加重，护理不到位的情况，随时都存在护理安全隐患。（三）护理风险特点护理风险有四大特点第一，与护理行为的伴随性。第二，难以预测性。第三，难以防范性。第四，后果的严重性。1与护理行为的伴随性首先表现在医疗护理行为如一把双刃剑，它给饱受病痛困扰的患者带来健康恢复希望和获得新生的同时，对正常人体也具有一定的侵害性。如药物本身就有毒性作用，在杀灭病菌和有害细胞的同时，也可能会对患者正常的组织细胞造成损害，损害相应器官的功能，从而损害身体健康。2难以预测性难以预测性即护理风险的发生带来极大的偶然性、突然性和个体差异。难以预测不等于不能预测，只要通过努力，仍然可以预测，或预测到发生的可能概率。但部分护理风险，在目前医疗水平和条件下，是难以预测的，随着时间的推移、科技的进步，最终人的认知能力是可以逐步的揭开医疗科学中的未知领域。所以我们应当将护理风险分为预测的护理风险和目前不能预测的护理风险，在工作当中可能通过经验把风险降到最低。3难以防范性难以防范不等于不能防范，有的风险可以防范，而有的风险经过努力不能防范和避免。因此护理人员在实施护理行为之前，应当就可能发生的护理风险尽可能的做好准备，制定一些应急预案，采取相应的防范措施，以免风险真正发生时手足无措，不能妥善处理，导致医疗不良事件发生。4后果的严重性不良事件的侵害结果往往加重病情，造成一种新的损害。所以护理风险一旦发生，对病人的伤害非常大，所以我们要尽量的避免不良事件的发生，把风险降到最低。四护理风险发生的环节有研究对护理风险发生的环节、人群、时段、意识等进行了调查，其结果表明1治疗、抢救危重患者、交接班、医护耦合性环节是高危环节；2操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群；3工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段；4主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强是高危意识；上述要素极易导致护理风险的发生，管理者应该有预警计划，及时识别风险，防范护理风险的发生。（五）护理风险的分类1护理差错护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。2护理事故护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。3意外事件意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比如药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。另外包括患者跌伤、烫伤、自杀也属意外事件的范畴。4护理纠纷护理纠纷是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发投诉。5并发症并发症是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学事件能够预见、却不能避免和防范的不良后果。如难免性的压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞等，由于并发症能够预见，所以医护人员需要事先向患者及其家属说明，让其有一定的心理准备。当并发症发生时，患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。除了上述几类护理风险外，护理病案记录的不完善或错误，仪器故障也是较常见的护理风险。二、护理风险管理的程序护理风险管理的程序包括护理风险识别，护理风险评估，护理风险控制，护理风险监测。（一）护理风险的识别护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。由于护理服务过程中患者的流动、设备运转、疾病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一个动态监测过程。作为风险管理流程的第一步，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。常用的护理风险识别技术有三种1通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。2工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。3调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。（二）护理风险评估护理风险评估（NURSINGRISKMEASUREMENT）是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性风险严重程度风险频率。护理风险评估内容有以下三点1评估护理操作所带来的风险。护理操作所带来的风险是护理中普遍存在的问题，它具有共性。因而所有的操作必须要重视和严格防范。比如无菌操作防止感染，三查七对防止护理出错。2具体护理操作的风险。就某一具体护理操作而言，由于操作需要达到特定的护理目的，涉及患者身体特定部位或特定的技术风险，比如输液，既要防止输入静脉中的液体混入空气，也要防止输入液体回流等。每一个具体的护理操作既有其技术要领，也有其经常出问题的薄弱环节，分析评估这些风险，让护理人员牢记，并且在实际工作中谨慎注意，则可以有效避免护理风险的发生。3针对具体患者的特殊风险。（三）护理风险控制风险控制是护理风险管理的核心内容，是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施，它包括风险前控制、风险中控制、风险后控制和风险监测。风险前控制即风险预防，如修订规章制度、完善工作流程、制定防范措施、护理风险教育。1风险教育是提高防范护理风险的基础使大家充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节，要减少风险，对风险实行主动管理，掌握管理4要素同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（专业技能）、表格化（随时规范记录）。2提高护理技术水平和职业道德修养除护理程序外在的风险外，护理风险内部的人为及系统因素也会增加风险，其中护理技术水平和道德因素对风险的发生有着极其重要的影响。3健全护理风险管理机制风险管理是一个全新的管理理念，即是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生前的积极预防。把处置行为转变为对风险的控制行为；害怕风险呈报转变为积极呈报；护士将“怕出错”转变为积极思考“哪里可能出错”。护士所实施的全部医疗护理技术操作，优先考虑患者的安全。（1）加强制度建设科学、完善、合理的规章制度是防范风险的良好基础，严格制度落实是防范差错事故的保证。风险管理多集中于以下几个方面有关护理质量和护理安全的核心制度、职业标准、护理治疗程序、药物治疗规范、新业务和新技术的临床应用与护理规范、无执照护士及护理学生的临床实践制度等。（2）加强风险监控在临床护理工作中把质量环节管理控制好，就能从根本上减少护理风险事件的发生。主要是建立风险控制组织，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来。如质量检查中发现问题，应有呈报、跟踪。发生频率高的阶段，输液高峰期、护士过于疲劳时应加大人力投入，合理配置人员，实行弹性排班。对容易导致工作人员和患者身体危害的环境，应给予改善及行为引导，避免给患者带来不必要的伤害。（3）加强护患沟通建立良好的护患关系对化解护理风险也有意义，有些纠纷，护士在护理活动中没有任何疏忽和失误，仅因患者单方面不满意引起。因此，认真听取患者的诉说和要求，理解他们的烦躁情绪、有效沟通，履行告知义务，尊重患者的知情权。4熟悉国家医疗法律法规的变化作为护理管理者应熟悉国家医疗法律法规的变化，一方面便于在护理管理各环节进行监控，另一方面可以在思想上先行。从管理层次上督促护士加强法律法规的学习，使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕，同时也以法律法规来规范自己的行为。5及时应对风险一旦出现相应的风险，能够及时识别并采取针对性的补救措施，从而避免危害的发生，降低风险造成的损害。（四）护理风险管理效果评价（监测）护理风险管理效果评价（NURSINGRISKMANAGEMENTEVALUATION）是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。判断风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某项风险处理方案而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值1，则该项风险处理方案可取。如PPT44、45图所示护理部风险监控流程。首先健全护理安全管理体系，如现在医院的三级监控网络（护理部科护士长护士长）。第二，健全制度，包括各级岗位职责、工作质量标准、护理技术操作规范、护理常规等。第三，定期安全知识培训，培训的对象主要有各级护理人员、实习生、进修生、新生、护工等。培训的内容包括安全防护、操作规范、应急预案、院内外护理事件预警等。第四，制定完善监控措施，包括护理缺陷控制流程，危险因素评估表，高危患者监护或者护理措施，高危患者跟踪监控表等。第五，制定应急处理预案，包括公告突发事件应急处理预案，院内意外事件应急处理预案，汇报、处置、保护、记录程序等。第六，护理人员防护措施，包括职业安全知识培训，职业安全防护措施，职业暴露应急处理。第七，健全院内统一标识，防压疮、跌倒、坠床等标识，这些标识要醒目、清晰、规范、易懂。最后定期分析和汇总，包括典型事例剖析，安全的措施修订，防差业绩公布，护理安全查房等。三、患者安全（一）患者安全的保障措施患者安全是卫生保健的一项基本原则。医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性。行医、产品、程序或系统方面的问题可造成不良事件。要改进患者安全，就需要做出复杂的全系统的努力，其中涉及提高绩效、环境安全和风险管理方面的范围广泛的行动，包括感染控制、安全使用药物、设备安全、安全的临床实践和安全的医疗环境。患者安全第一，患者应参与安全大行动，医护质量与患者安全共同的责任，提高患者安全意味着减少患者伤害，医疗护理质量的核心问题是患者安全，护理作用是患者安全管理。1学生教育患者安全包括学生教育，实习前的入科教育，限定工作范围，做到放手不放眼，随时总结和提示等，都包括在患者的安全范围之内。交流与交接不足造成的差错，卫生部10年统计结果显示，手术部位差错（370例事件），用药差错（328例事件），延误治疗（211例事件）。2规划安全在患者安全中，首先要做好规划安全，任何事情都可能会出错，任何事情都不会出错。规划安全有三个层次，表现在失败的预防，保护患者免于失败，减轻失败的影响。3差错管理与控制教育差错管理与控制教育的内容包含有带好年轻护士，提高安全意识，安全文化建设，完善规章制度，建立激励机制（奖惩机制），严格执法。这是差错管理与控制教育。4患者安全项目的管理标准患者安全项目的管理标准内容全院范围内开展患者安全项目的新要求，指定专人管理项目，明确项目范围，全院上下的整合、协调，立即反应程序，内部和外部的报告系统，负面事件的应对机制及主动减少风险的机制，帮助不良事件中所涉及的员工。（二）管路人工管路的设置是麻醉及急重症加护单位内最基本的侵入性操作。无论是人工呼吸道、输液系统、鼻胃管、尿管、各种引流管等，皆是维护患者生命安全的重要设备，然而因照护不慎导致意外，进而引发严重的合并症，对患者生命安全将造成威胁。1管路风险（1）管路滑脱文献显示其中人工呼吸道滑脱220件（476），中心静脉管滑脱59件（128），其次为鼻胃管、导尿管、静脉输液管以及其他管路滑脱。（2）感染非无菌液体冲洗中心静脉导管（石蜡油）。（3）错接自控式止痛泵（PCA）硬膜外麻醉（静脉输液）。2风险管理措施自控式止痛泵（PCA）在硬膜外麻醉时，药物端及患者体外置留管端均贴上标识作为特殊给药途经，以提醒医护人员不能接常规的静脉输液。除正确固定外，躁动不安或不合作的患者适度给予镇静剂和约束患者（要告知后取得同意），减少管路自拔的机会。减少管路造成感染，遵循各种管路消毒、清洁、置换过期的规范，并将管路相关感染列入监测指标，定期监测分析、持续改进。3防止错接（MISCONNECTION）患者因病情需要导致身上有很多管路，而许多管路外型相似、接头相容是造成管路错接的主因。第一，输液管路连接，应检查各输液管路源头，以确认滴注药物正确，并应标记清楚。第二，对于高危险的导管，如动脉导管、硬膜外麻醉导管等，应在患者端作标示或颜色区分。第三，在光线较暗（夜班）的病室内连接管路或更换液体前，即使可能吵醒患者也应该开灯以避免发生错误。第四，巡视患者，观察患者每日使用情况及有无副作用发生。如导管放置期间有红肿、液体渗漏、伤口感染，应立即予以处理，必要时拔除。第五，向患者及家属进行告知和宣教，使其了解管路脱落或听到警示声音立即通知医护人员，勿自行处理，以避免管路错接或滴注速率设定错误。（三）就医环境1不安全因素不安全因素包括环境（地面滑、灯光暗等）；设备（床）；医护人员（风险意识不强、未重视安全、告知不足等），对跌倒、坠床不良事件的评估、防范意识不强；人群（高龄、小儿、特殊疾病、服用镇静剂、偏瘫、危重、视力障碍、烦躁、精神异常等）。比如56岁女士（高血压、糖尿病），子宮颈癌手术后造成排尿不顺利，诊断膀胱功能不良，经医生建议入院做膀胱冷温热治疗，以重建膀胱功能。护士遵医嘱拔除导尿管，睡前患者服用镇静安眠药后入睡。凌晨1点20分时，患者睡醒，因为尿急跑向厕所时，摔倒、趴在地上，造成下巴淤血肿胀。分析该事发生的不安全因素，第一患者因素，患者有排泄问题，夜间需要上洗手间。第二药物因素，服用了镇静剂、降压药、血糖药，导致头晕，患者行走不稳。第三工作流程的因素，没有把该患者列入跌倒高危因素，没有实施监测预防措施。2风险管理措施（1）刚拔除导尿管患者，应主动提供床旁便器。（2）与患者及家属共同做好跌倒预防的措施，如日间先行做一次如厕模拟演练，以预防类似事件的发生。（3）镇静安眠药、降压药、降血糖药虽然平日在家服用，但入院后应再次强调说明，尤其是第一次给药时，应主动宣教下床如厕动作要慢，必要时应有人扶持。（4）修改目前的跌倒高危险群评估表，只要有任何一项危险因子就列入监测预防对象。3案例分析一2002年3月14日下午，孕妇邹某入住某医院妇产科待产，次日凌晨1时许产下一男婴，11时45分，母婴安全返回病房，同室同床。11时40分左右，邹某母亲金某发现婴儿失踪，即向医院报告并报警。婴儿失踪前，邹某正在挂吊针，金某将婴儿放在邹某脚后，伏在邹某床头瞌睡。当时，同病房尚有其他产妇及家属在场。婴儿失踪后，警方至今未破案，也无证据证实是邹某自盗婴儿。事件要因是医院的因素（1）医院与邹某之间建立了医疗服务合同关系，其有向邹某收取医疗服务费用的权利，同时也负有为邹某及所产婴儿提供医疗服务和安全保护的义务，双方权利义务的履行应至邹某和所产婴儿出院为止。（2）邹某尚在住院期间，所产婴儿因不明原因在医院管理的范围内丢失，说明医院没有对婴儿尽到安全保护之义务，在客观上已构成了违约。4案例分析二李某因孕足月住进某医院妇产科，顺利分娩，产下一名健康男婴，母婴安全返回产房，同室同床，同时李某的母亲颜某也在旁边陪伴。次日凌晨0时20分左右，一名护士着装的人进入病房对李某讲“婴儿缺氧，需要抱到产房吸氧。”即将李某的婴儿抱出病房。（1）风险管理措施医护人员要有主动向患者告知的意识，告知产妇和家属注意防盗、防骗等；详细的书面材料（签字）；加强病房安全管理。（2）事件要因医院因素某医院作为二级甲等医院，未履行相应的安全防护职责，身份不明的人竟能够穿着该医院的服装随便出入病房，在管理上存在着极大漏洞。医护人员没有履行告知义务，也就是说，医院必须事先告知产妇和家属注意防盗、防骗等。四、总结护理风险防范和管理是一项长期的、持续的工作，需要不断强化护理人员防范风险的意识，提高应对能力，健全护理风险管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。护理安全概况首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、相关概念（一）安全广义的安全是平安、快乐的生活与工作，它涉及我们的整个生存环境。狭义的安全是没有危险，不受威胁，不出事故。从医学的角度来认识的安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人。是以人为本，爱护和保护人的生命，把人看作世间最宝贵的。这里的“人”不是抽象的而是具体的，不是一个概念，而是活生生的生命。（二）护理安全依据2002年2月20日颁布的医疗事故处理条例界定的医疗安全医疗机构在实施医疗活动过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡等情况。护理安全是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。患者在整个治疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当、及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康。患者安全的概念被医学界较多地提及和重视，从护理管理的角度来理解，护理安全和患者安全其实是统一的，其最终目标也是一致的。（三）患者安全的定义1患者安全不是一个新概念早在（约公元前460377年）被西方尊为“医学之父”的希波克拉底有一句誓言FIRSTDONOTHARM。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。如果我能严格遵守上面誓言时，请求神祗让我的生命与医术得到无上光荣。如果我违背誓言，天地鬼神一起将我雷击致死。患者安全是医疗的基本原则，是护理质量管理的核心。对患者安全尚未有一个世界性认可的标准定义。由于研究背景和目的不同，各学术研究和组织机构都有其各自的定义。2各国际组织的定义（1）IOM（国际移民组织）认为患者安全就是使患者免于意外伤害。就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度地阻止差错的发生。（2）美国国家患者安全基金会（NATIONALPATIENTSAFETYFOUNDATION，NPSF）认为患者安全是指在医疗护理过程中，预防医疗护理差错（HEALTHCAREERROR）的发生，消除或减轻差错对患者所造成的伤害。（3）美国卫生保健研究和质量机构（THEAGENCYHEALTHCARERESEARCHANDQUALITY，AHRQ）则将患者安全定义为避免和采取行动预防差错对患者造成伤害，使这种伤害不发生或没有发生的可能性。尽管各组织机构对患者安全的定义有所差别，但研究患者安全的目的都是统一的，使患者免于由于医疗护理过程中的不慎而导致不必要的伤害。二、全球面临患者安全问题的挑战患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。（一）患者安全的国际趋势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国家，住院患者发生医疗事故的比例在29166，其中导致患者死亡占3136，导致永久伤残占26166，其中导致患者永久伤残的2751是可以预防的。1美国据美国哈佛大学研究发现4的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70的不良事件导致暂时性功能失能，14的异常事件导致死亡。每年约4400098000的美国人因为医疗行为死亡。在十大死因中患者安全占第8位，高于乳癌、交通事故和艾滋病。由于不良事件的发生，国家每年花费290380亿美元。美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO）于每年六月公布下年度病人安全目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评价医院整体遵循的程度。2英国英国卫生部2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。2000年6月英国国家健康照护机构（NATIONALHEALTH）也发表一份类似的调查报告“ANORGANIZATIONMEMORY”指出，1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。3其他国家澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约166。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10。4世界性重要议题如PPT17的图所示，1999年美国相关调查表明，不良事件的发生率药师占11，医生占38，护士占38，其他人员占13，由此可看患者安全是非常重要的议题。世界卫生组织评估，在5000万人住院当中，药物不良反应（ADR）占250万，由于药物不良反应所造成的死亡人数将近19万。（二）国内患者安全现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的广泛关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约192万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13。12008年，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司、安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。调查显示，全国因为注射问题药“欣弗”已导致10人死亡，各地还发现陆续有患者出现不良反应。22008年4月2日宿豫区某医院上报一起群体不良反应事件，4名患者在使用羟乙基淀粉40氯化钠注射液时，出现不良反应，表现为不同程度的寒战、呼吸困难。经江苏省食品药品检验所检验，该批号药品热原项目不合格。32009年2月18日青海2例“双黄连”注射液出现问题，患者病情趋于稳定。4龙胆泻肝丸在使用中发生的ADR（肾损害），引起社会的关注。5“齐二药”事件、鱼腥草注射液暂停使用事件，欣弗事件的发生再次引起人们对用药安全的关注。62009年4月21日药监局发布清开灵注射剂不良反应严重。死亡病例报告分析显示81的患者存在合并用药，8存在多种药品混合静脉滴注。死亡主要原因为过敏性休克、多脏器功能衰竭、猝死等。72009年4月20日药监局公布北京ADR的三类药抗生素、中枢神经系统用药、抗肿瘤药。主要表现皮疹、恶心、头晕、心悸、瘙痒等。前十位药左氧氟沙星、索拉菲尼、阿奇霉素、克林霉素、头孢呋辛、加替沙星、头孢哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙星。8警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害，不良反应事件报告4430余例急性肾功能损害（肌酐2MG/DL）63例，泌尿系统损害43例。具体表现为急性肾损害3例次、间质性肾炎1例次、肾绞痛10例次、血尿20例次、蛋白尿5例次尿频4例次、少尿5例次、无尿1例次。9警惕头孢拉定导致的血尿。截止到2005年6月30日，国家中心共收到ADR报告1450余份。有关血尿的210余份，占1450（注射用头孢拉定20余份，占9763），说明静脉给药导致血尿的可能性更大，发生血尿的同时，伴有部分肾外表现如皮疹、发热、腰腹痛等。停药后经积极治疗大多预后良好。10右美沙芬是一种止咳成分，独用过量可致死亡，白加黑、泰诺等药片里都含有这种成分。美国有5个儿童因为过度服用含有“右美沙芬”的胶囊而导致死亡。专家提示小剂量正确使用右美沙芬，可以安全、有效地抑制感冒症状，但是大剂量滥用可能造成严重的不良反应。11国家药品不良反应监测中心的监测数据表明，使用盐酸芬氟拉明可引起心脏瓣膜损害、肺动脉高压、心力衰竭、心动过速、心慌、胸闷、血尿、皮疹、恶心、头晕等严重不良反应。国家食品药品监督管理局组织专家对该品种进行了综合评价，认为国内外监测和研究资料表明，该药品用于减肥，风险大于利益。三、关注国内患者安全2006年国际护士节主题是保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。卫生部医院管理年核心内容是保障医疗安全。2009年卫生部医院管理年提出患者安全目标。（一）中国医师协会出台2007年度病患安全目标1提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度。2提高病房与门诊用药的安全性。3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4建立临床实验室“病危值”报告制度。5严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。6严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。7防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。8鼓励主动报告医疗不良事件。（二）2008年医院管理年患者安全目标1制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。2严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性。3提高用药安全。4建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。5严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生。6严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。7防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。8鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（三）卫生部推出“十项患者安全目标”1严格执行查对制定，提高医务人员对患者身份的准确性。2提高用药安全。3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4建立临床实验室“危急值”报告制度。5严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。6严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。7防止与减少患者跌倒事件发生。8防范与减少患者压疮发生。9鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10鼓励患者参加医疗安全。从卫生部推出十项患者安全目标中，与2007年、2008年不同的是，有最后一条，鼓励患者参加医疗安全。我国目前还没有准确计算出医疗差错的数目，但以我国2004年入院病人4668万人，按照35166的比例推算，每年可能发生医疗不良事件163万775万例。如果其中的40可以通过强化管理得到预防和避免，则每年可以避免65万310万例不良事件发生。（四）护理不良事件护理不良事件发生的种类主要是以下几个方面1护理给药缺陷（包括剂量、途径错误）2管路滑脱3皮肤压疮4跌倒（坠床）5自杀6操作失误医疗护理安全直接关系到患者的安全；关系到医院和医护人员自身安全；直接影响医院的社会效益与经济效益；直接妨碍医院内部的保障系统正常运行。警钟长鸣，严于防范，将不安全的隐患消灭在萌芽中，加强护理安全管理，有效地保护病人的生命健康和安全。护理不良事件的原因分析与流程改造首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念1护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面1患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3严重药物或输血不良反应。4因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6院内感染。7门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因1995年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对2351起差错事故进行研究后发现，这些案件中46是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的；158是由于未正确使用有效治疗导致的；118是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的；109是由于对患者的护理不到位导致的；事实上这2351起差错事故，818是人为因素造成的。1查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。8护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。9后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。如PPT18图所示，不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生。如PPT19图所示，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。比如病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误。护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误。最后导致护士在执行医嘱时执行错误。（五）不良事件原因分析的理论基础不良事件原因分析的理论基础，它是由英国心理学家JAMESREASON提出的个人观（PERSONALAPPROACH）和系统观（SYSTEMAPPROACH）。1个人观人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生，比如加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉、威胁等。2系统观错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。“HUMANSAREFALLIBLEANDERRORSARETOBEEXPECTED，EVENINTHEBESTORGANIZATIONS”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。对错误的防御、屏蔽、保护措施是最重要的。系统的多重防御包括,机械式防御、依赖人的作用、依赖操作程序和管理控制（设计安全的工作流程、减少依赖记忆方法、简化作业流程与步骤等）。3个人观与系统观的结合由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。（六）不良事件原因分析实践基础不良事件原因分析实践基础，包括护理不良事件数据的上报，大多数的上报是非主动、非自愿的行为，国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。1给药错误报告量表该量表由WAKEFIELD等研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。涉及三个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。该量表具有较好的信效度。2临床不良事件报告量表利兹大学WILSON于2003年研制了ROCAES量表，用于了解医护人员对上报不良事件的态度，包括背景资料、不良事件经过、上报态度三部分。该量表也具有较好的信效度。3医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集四部分。可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。（七）不良事件分析方法1根本原因分析（ROOTCAUSESANALYSIS，RCA）这是使用最多的方法，是一种回溯性失误分析方法，在工业界早已运用多年，尤其在高风险产业如核工业、航空业等，较晚运用于医疗界。1997年美国健康保健鉴定联合委员会才引用该法调查医院严重不良事件（SENTINELEVENTS），用以分析医疗错误的根本原因（ROOTCAUSES），并提出有效的行动计划（ACTIONPLANS），来降低或消除医疗错误的危机。根本原因分析有一套完整的分析流程，通过成立由多学科成员组成的事件调查小组，尽可能详细而有特征性地描述问题，了解过程中造成差错的原因或潜在原因，讨论程序如何改善才能减少差错的发生。这一方法有利于改善治标不治本的缺点，协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，而非将错误归咎于个人，并采取正确的行动，有利于医疗护理安全从源头抓起。RCA属于事后反应型，是对已经发生的不良事件进行案例分析，在分析的过程中，不断地询问为什么会发生由于是事后分析，容易受到当事人心理害怕的影响，出现分析的偏差。2失误模式与效应分析（FAILUREMODEANDEFFECTSANALYSIS，FMEA）失误模式与效应分析是一种在工业界广泛应用的危险分析工具。是一种前瞻性的、系统性的分析方法。是在潜在的差错还没有发生前，就针对医院中可能发生错误的现存问题和对尚未实施的医疗护理制度或工作流程进行监测和评估。失误模式与效应分析（FMEA）同样拥有一套完整的分析流程，通过由多学科成员组成分析小组，针对制度或流程中每一个环节提出问题（如果这样做出错了，结果会怎样严重程度如何需要采取什么预防措施），并进行分析，防患于未然，避免错误的发生。与根本原因分析（RCA）相比，FMEA属于前瞻型，是对完整的制度或流程在差错尚未发生之前进行预见性的分析，因而FMEA不会受到当事人的影响，不易出现偏差。3影响因素的研究影响因素的研究是指通过研究分析在个体犯错的背后，存在的产生错误的条件或环境，如制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、任务以及患者自身七个方面，系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素。4案例分析甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定时间后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后叮嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2厘米2厘米水泡2个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生报告。组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。分析发生的原因未正规的执行输液操作流程；巡视不到位；专业知识缺陷；未及时汇报。二、流程改造如何预防不良事件的发生，工作流程改造非常重要，我国医疗卫生事业的蓬勃发展，为加强医院建设，提高护理质量，减少不良事件的发生，迫切需要科学的护理工作流程和合理的护理工作标准来整合护理队伍，规范护理行为。因此，护理的流程再造与持续优化在医院的建设与发展中起着举足轻重的作用。（一）流程改造的背景科学合理的工作流程像一个精致的连环扣，时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。在临床实践中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。对于服务群体日益增长的健康需求，不仅医疗体制、护理模式需要探索及转变，护理工作的内涵、质量需要不断增加，流程管理也被纳入了医院护理管理的重要内容。因此，护理工作流程的设计、执行、优化成为护理队伍建设与发展的重要部分。通过流程建设与改造，规范护理行为，提高工作效率，减轻护士工作压力，以减少不良事件的发生。（二）流程改造的对象人流、物流、信息流既是流程管理的主要内容，也是流程改造的主要对象。它们相互交叉，贯穿于对患者的整个服务过程中。1人流人性化且科学设计的医院建筑群，能够合理规划患者流及员工流，使其通畅、高效。比如患者入院时自行或在急诊护士护送、门诊导医引导下，在最短的时间内办好手续进入病区；在火灾等紧急情况下，以患者、家属及医务人员快捷的疏散路线及有效程序来保证患者及员工的安全。2物流良好的物流以减少库存、提高物资使用率为宗旨。如根据医院工作特点，设计医护人员的工作服换洗流程、运输途径；新入患者的订餐、送餐流程；为有效控制院内感染，制定各科室医疗垃圾的收集、运输路径，通过专人由污物电梯运输到医院垃圾暂存处。3信息流信息流是流程管理的基础。患者的治疗、费用等基本信息贮存于电脑，其数据整合、系统集成、智能化和信息流是医院流程建设的基础，除了能减轻员工劳动强度，辅助医院行政管理和高层领导决策外，更主要的是支持医院事务处理。护士工