针刺“百会”透“曲鬓”对脑出血大鼠脑组织中survivin的表达影响及相关性的实验研究

针刺“百会”透“曲鬓”对脑出血大鼠脑组织中SURVIVIN的表达影响及相关性的实验研究中文摘要目的通过针刺“百会”透“曲鬓”穴，观察针刺治疗过程中SURVIVIN在脑出血大鼠脑组织中的动态变化，从而研究SURVIVIN与脑出血后细胞凋亡之间的关系，进一步了解脑出血严重程度及预后。方法采用WISTAR大鼠并随机分为ICH组、ICH针刺组、生理盐水组，每组6只，又分为6H、12H、24H、3D、7D5个时间点，共90只。其中针刺组和模型组采用自体血注入颅内法制备成脑出血模型，针刺组在造模后给予针刺“百会”透“曲鬓”治疗方法。对各组大鼠进行实验观察1观察每组脑出血后的大鼠神经功能缺损评分情况2采用TUNEL法检测每组脑出血后大鼠脑组织细胞凋亡的情况3应用免疫组织化学检测各组大鼠脑组织中SURVIVIN的动态表达。结果1针刺组与模型组在12H、24H的时间点比较差异，可观察到针刺组神经功能缺损评分得到明显改善，有统计学意义。（P005）2TUNEL法检测结果针刺组与模型组比较，针刺组在各个时间点细胞凋亡数量均在减少，尤其是在12H、24H时间点差异有统计学意义P0053免疫组织化学结果显示与模型组比较，针刺组脑组织各时间SURVIVIN的动态表达明显增高（P005）。结论1“百会”透“曲鬓”可以减轻脑出血模型大鼠神经功能缺损症状2“百会”透“曲鬓”对大鼠脑出血后继发性脑损伤的神经细胞凋亡有抑制作用关键词“百会”透“曲鬓”针刺疗法急性期脑出血细胞凋亡SURVIVINABSTRACTOBJECTIVETHROUGHACUPUNCTUREATBAIHUIQUBINACUPOINT,ACUPUNCTURETREATMENTOFSURVIVININTHEOBSERVATIONOFDYNAMICCHANGESINBRAINTISSUEOFRATSWITHCEREBRALHEMORRHAGE,INORDERTOSTUDYTHERELATIONSHIPBETWEENSURVIVINANDAPOPTOSISAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGE,TOFURTHERUNDERSTANDTHESEVERITYANDPROGNOSISOFCEREBRALHEMORRHAGEMETHODWISTARRATSWERERANDOMLYDIVIDEDINTONORMALSALINEGROUP,CEREBRALHEMORRHAGEGROUP,CEREBRALHEMORRHAGEACUPUNCTUREGROUP,EACHGROUPWASDIVIVDEDINTO6H,12H,1D,3D,7D,5TIMEPOINTS,ATOTALOF75THEMODELGROUPANGTHEACUPUNCTUREGROUPWASTREATEDBYAUTOLOGOUSBLOODINTHEBRAINOFCEREBRALHEMORRHAGEMODELWASPREPAREDBYTHEMETHODOFINJECTIONMOLD,THEACUPUNCTUREGROUPTREATEDBYACUPUNCTUREATBAIHUIQUBINTREATMENTTHEEXPERIMENTALOBSERVATIONOFTHERATS1TOOBSERVETHESCOREOFEACHGROUPOFEXPERIMENTALRATSWITHNEUROLOGICALDEFICIT2APOPTOSISOFCELLSWEREDETECTEDBYTUNELAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGEINRATS3DYNAMICEXPRESSIONOFSURVIVININBRAINTISSUEOFRATSBYIMMUNOHISTOCHEMICALDETECTIONRESULTS（1）ACUPUNCTUREGROUPSHOWEDNEUROLOGICALDEFICITSCOREIMPROVEDSIGNIFICANTLYATTIMEPOINT12H,24HWHENCOMPAREDWITHTHEMODELGROUPHADSIGNIFICANTDIFFERENCEP005（2）TUNELTESTRESULTSCOMPAREDWITHTHEMODELGROUP,THENUMBEROFAPOPTOTICCELLSDECREASEDATEACHTIMEPOINT,ANDTHEREWASSIGNIFICANTDIFFERENCEIN12H,24HTIMEPOINTS（3）IMMUNOHISTOCHEMISTRYRESULTSSHOWEDTHATCOMPAREDWITHTHEMODELGROUP,THEEXPRESSIONOFSURVIVININTHEBRAINTISSUEOFACUPUNCTUREGROUPWASSIGNIFICANTLYHIGHERCONCLUTION（1）“BAIHUIQUBINMODELCANREDUCETHENEUROLOGICALFUNCTIONOFRATSWITHDEFICIENCYSYMPTOMSOFCEREBRALHEMORRHAGE（2）“BAIHUIQUBINHASINHIBITORYEFFECTONNERVECELLAPOPTOSISOFSECONDARYBRAININJURYAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGEINRATSKEYWORDS“BAIHUI”“QUBIN”ACUPUNCTURETHERAPYACUTECEREBRALHEMORRHAGEAPOPTOSISSURVIVIN前言脑出血INTRACEREBRALHEMORRHAGE,ICH是一种以非外伤为特征的脑实质出血。急性期死亡率约30一40，其起病急、病势重、致死率和致残率均高的脑血管疾病（1）。约有80好发于大脑半球，尤其好发在基底节部位。大部分病患会遗留不同危险性的后遗症，如躯体功能障碍，甚者导致病患生活质量下降。因此，努力修复卒中后神经损伤，积极恢复神经功能，竭尽全力降低脑卒中造成的致残率，提高患者生存质量成为当前脑出血治疗的首要内容。现代医学在ICH急性期治疗方面的研究已相对成熟，内科治疗无外乎（1）脱水降颅压，以缓解脑水肿；（2）调整血压，以预防再出血；（3）促进神经功能恢复。这些方法在ICH急性期治疗方面取得了一定的成果。近几年,国内学者及专家在针刺治疗中风病方面进行了广泛而深入的研究，导师邹伟教授在ICH急性期的临床与实验中总结大量经验，形成独具特色，料疗效良好的治疗方案，为了证明其治疗机制，进行了相关实验研究，即在ICH急性期采用头穴针刺治疗的实验研究以及临床观察中，探讨针刺治疗在ICH后出现继发性损伤过程中对神经元保护的作用机理，通过观察实验中“百会”透“曲鬓”针刺法对ICH大鼠继发性神经损伤及保护的作用机制，以及大鼠脑组织中SURVIVIN的相关性表达，以便有效地、更好的指导临床治疗。综述一、祖国医学对脑出血的认识（一）中医对本病病名的认识俯察祖国医学各时期文献，并未出现“脑出血”的病名记载，但其临床表现和祖国医学中“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“巅疾”等疾病相似，常见薄仆而厥、人事不知、眼口不正、肢体不仁、言謇语涩、半身不遂等。因其骤然发生难以预测，进展迅速，症候错综复杂，即“善行而数变”，故祖国医学称其为中风病（2）。（二）中医对本病的病因病机的认识针对中风病的病因病机及按其发展过程，中医学大致将中风病分为两个历史阶段（1）自汉以降至唐，以“外风”立论，多以“内虚邪中”依据。灵枢刺节真邪云“邪气者，虚风也，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。阐述外风之邪趁虚而入，从而导致中风的理论，并且以“外风”这一标实邪气为主。医圣金匮要略中风历节曰“浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。”此为分类风邪入中而产生中风症候的首次论述，即分为中经络、中脏腑（3）。隋代巢元方诸病源候论也记载“脾胃虚弱，水谷之精，润养不周。致血气偏虚。为风邪所侵，故半身不遂也”。更一步表明中风是由气不足，而又感受风邪所致。宋代严用和济生方中风论治认为导致中风的诱因是郁郁寡欢，忧愁不乐、善太息、饮食不节、劳倦过度，以上致病条件均可以引起真气损伤，荣卫失调，腠理空虚，招致外风。济生方中风论治“治疗之法，法当调气，不当治风；外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感六气，随证治之，此良法也”。总结以上内容，唐宋以前，多数医家认为中风病发病原因是由于风邪乘虚入侵而致，治疗方法上应以扶正、祛风为主。（2）唐宋以后，尤其是金元时期，学术争鸣，诸多医家承前启后总结前贤对中风的发病机理及治疗方药，提出“内风”之说并逐渐完善，使其成熟于明清。“内风”理论源于素问生气通天论，其中提到“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥。”由此可知，此中风即基于体内阳气内动，夹血气并走于上而产生脏腑气血功能紊乱的疾病，进而引起人体阴阳失衡。值得注意的是，由于素体不同，其对外邪的敏感性亦不同，随着外邪的差异可导致病情不同程度发展，或加重，或传变，或趋于稳定。如禀赋气虚之人，气虚无力鼓动血行，血行凝滞则为气虚血瘀；禀赋阴虚质人，阳气相对亢盛，阳盛则动风，此风为内风，内风上煽，气血随风上涌，忤逆脑络，因而蒙蔽清窍，使人薄仆而厥；禀赋痰湿之人，其本为脾不称职，运化不及，招致痰湿内停，流溢经络，导致经脉不通。刘河间首创的“火热中风”理论以及朱丹溪痰热生风理论依据皆源于此，即“多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”另外李东垣提出中风病与“正气自虚”有关，应当从正虚立论。综上所述，虽然内经已提出中风并非独以“外风”立论，其曰“风雨寒暑不得虚,邪不能独伤人”，但是至唐宋时期一直不得医家关注，直至张景岳提出“真中风”与“类中风”，发现外风所致病证为“真中风”，内风所致病症为“类中风”。故“内风”理论的萌芽及成熟使得“外风”学备受质疑（5）。张景岳所提倡的“非风“学说，主要以“内伤积损“为论点,认为中风的发生是由于“皆内伤积损颊败而然,原非外感风寒所致”。王肯堂则强调营养摄入和饮食习惯与中风发生有着密切的关系清王清任认为人身阳气若为十分，假令阳气不足其半，气虚无以运行营血，血行不畅，经脉不通，创立了“气虚血瘀”之说。导致中风病的本源是元气不足所致，医林改错半身不遂本源记载“实因气亏得半身不遂，以致跌扑”，直接原因为瘀血，故其在治疗上主张不可专以温补之品，以其愈补愈瘀，应酌加活血行气之品，使得虚损五分阳气得以补充，并无碍于其运行，从而发挥气畅血行之功效，此即补阳还五汤之法，创立了补阳还五汤。总之，人身若病中风必与气血亏虚，脏腑阴阳失调有关,尤以肝肾虚损为主。除此之外忧愁思虑，情志失调，食谷滋腻、精损劳伤以及六淫邪气等均为中风发病之诱因。其发病机制归根结底为上实下虚,阴阳不能相互维系的危急症候（6）。及至近代，随着西方医学的传入与影响并应用西医解剖生理病理知识对中风因病机有了更进一步的了解。21积损正衰年老正气渐衰，五脏六腑功能均下降，尤以肝肾为主，肝藏血，肾藏精，精血都有赖于正气化生，正气不足则精血亏虚，精血相对元气属阴，阴液不足则肝阳偏亢，阳化风动，气血逆乱，上蒙清窍，猝然发病。22饮食不节随着社会发展，人们饮食愈发丰富。人们恣意肥甘厚味伤及脾胃，脾胃受损，不能正常运化水谷精微，酿成痰湿，阻塞经脉，且瘀久化热，痰热蒙蔽清窍。土弱木强，强则戕害，脾胃受损加之情志不节，导致肝郁气滞，肝郁日久易化火，最终导致肝脾不调，内生痰湿，或因气血逆乱，痰热上扰，蒙蔽清窍，出现猝然昏仆，口眼歪斜。如素问通评虚实论所载“凡治消痒、仆击、偏枯、痿、厥、气满发逆,甘肥贵人则高梁之疾也。”23情志所伤五志过极,心火亢盛,或因素体阴虚,水无法涵木,又由于情志所伤,导致肝阳上亢,引动心火,风火相煽,气血逆乱,心神昏聩,所以造成薄仆无知。或由于五志不和，气机不畅，日久致虚，导致虚实错杂，下有真气耗散,上有气血逆乱,进而冒蒙脑窍,发为中风。如素问玄机原病式火类曰“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者,由五志过极，皆为热甚故也。”24气虚邪中气血亏虚,脉络空虚,而使风邪乘虚而入于经络,致使气血痹阻,肌肉筋脉失于滋养；或因形盛而气衰,痰湿素盛,导致外风引动痰湿,是经络闭阻,致歪斜不遂。如诸病源候论风偏枯侯云“偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在分腠之间,使血气凝淫,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯”。综上所述，中风的发生，病机看起来颇为复杂，但归纳起来，不外乎风、火、痰、气、血、虚六种因素，中风病位位于脑,它的病机特点是本虚标实证,其中肝肾阴虚、气血虚衰为之根本,风火相煽、痰浊内阻、瘀血停滞此之为标。六种因素在一定条件下相互作用，相互影响而突然发病。若是由于外邪侵袭而引发，称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而致发病者，称为内风，又称类中风或类中。（三）中医药对本病的病症论治31通关开闭法中风是邪闭机窍，气血上逆为害，病机为气血逆乱，上冲于脑，需急以通关开窍之法。证分阳闭和阴闭，阳闭的概念是由风阳引动痰热，而蒙蔽心窍所导致；应以清热化痰开窍的方法。阴闭是由于肝风逆动，痰壅上窍所致，可采用祛痰除湿开窍法，方用导痰汤加减。32救逆固脱主要用于中风脱证，脱证是由于正不敌邪，阳气外越导致，针对脱证应用固法来益气守神。无论阴脱、阳脱都可以选用人参益气守神，阳脱宜采用红参配干姜、附子以起温阳之效；阴脱宜选用白参配地黄、麦冬以起滋阴之效，外加龙骨、五味子等中药固脱。如喉间痰者可加菖蒲、竹沥效果更佳。33豁痰利窍是针对中风中经络的症型，痰热郁结中焦致气机逆乱，腑气不通，疲热上扰脑络导致中风。其主要临床表现为腑实证，如半身不遂，大便秘结，舌苔黄而厚腻，脉弦滑。代表方剂有涤痰汤、星萎承气汤等加减。34滋坎潜阳法适用于肝肾阴虚的患者，风阳上扰所致头晕耳鸣、少寐多梦、口眼歪斜、舌强语骞，或手足重滞，严重可见半身不遂等症状，舌红、腻苔，脉弦细或弦滑。可用镇肝熄风汤加减。35泻火通腑肝为刚脏，“刚”为刚强、暴急之意。肝具有刚强之性，其气主升主动，易亢易逆，说明肝的生理病理特性。且内寓相火。肝阳偏亢会引起心火炽盛、火升腾上逆，肝阳化风，此时需清肝、泻火、息风。方可用龙胆泻肝汤加减。36活血化瘀出血性中风，多数医家理论基于“离经之血便是瘀”的辨证论治观点。所以血证要以“祛瘀为要”，“瘀血不去,则出血不止,新血不生”，出血性中风急性期开始的标志是“血溢脑脉之外”。再次期间常出现如出血、血肿形成、血凝、血肿溶解等一系列病理变化，在这一系列过程中使得中风症状迅速发生发展，并始终伴随血瘀。“血随气逆，上冲于脑”，与其病理变化最密切的是血液运行，“脉不通，血不流”是由于血滞而引起中风，所以必须采用活血化瘀、疏通血脉的方法。现代医学认为，无论是脑出血还是缺血性脑栓塞或者是脑血栓形成，都与血液运行有密切关系。活血化瘀可以消散瘀血、加速凝血、并改善微循环。常用方剂有补阳还五汤、通窍活血汤、桃红四物汤等方药。37滋肾益肝叶天士“肝为刚脏，刚劲不拔，因精血耗损，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，肾属水，肝属木，水生木，肾水可以涵养肝木，若肾水不足，则肝木失其制，偏亢上逆，导致肝阳上亢。故可采用滋肾益肝的方法，此方法也是治疗中风治本的重要措施。方可用地黄饮子，气虚参以益气之药，血虚加养血之品，临床是灵活运用，随症加减。（四）针刺治疗脑出血的历史发展针灸治疗中风，最早记载始见于内经,灵枢热病篇云“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分胰之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。”不仅说明治疗中风可以采用针灸的方法还一并提出了针刺治疗的原则为“益其不足，损其有余”，即实则泻之，虚则补之的意思。而灵枢五乱篇一记载“气乱于头，则为厥逆，头重眩仆气在于头者，取之天柱”，素问骨空论中指出了“头痛、身重、恶寒，治在风府”。此论述为后世医家总结出针刺头部腧穴治疗中风病最早的理论依据。有关于针灸取穴方面的记载在针灸甲乙经中有“偏枯、四肢不用、善惊、大巨主之；不仁筋急，大陵主之；五指掣不可屈伸，腕骨主之；不行，血海主之。”晋代葛洪在肘后方中云“令爪其病人人中，取醒”，此记载是应用人中抢救卒中昏迷的首方。在两千年各医家学者对于中风的认识历程，祖国医学对中风病因病机及治疗方面的认识已逐渐完善并为后世医家在治疗中风病的研究奠定了良好而坚实的基础。后世医家学者也应发扬祖国传统医学的优势，同样在中医治疗中风病方面的研究取得很大的进步。针灸作为中风病的一种有效治疗方法其可行性和优势己被广泛运用临床实践所证实。（五）针灸治疗的临床应用51头针唐宋以后，针灸治疗疾病的应用更为广泛，二期俄还出现补泻、针灸之别，如圣济总录明确指出“诸风发动半身不遂，或口噪不言，涎唾自出，灸上关二处囟会一处，次灸风府三百壮”，这是运用头部输穴来治疗中风的记载。又如千金翼方卷第二十六针灸上诸风第七“若有手足患不遂，灸百会，次本神，并依左右百壮。王执中撰针灸资生经偏风“半身不遂。男女皆有此患。若灸则当先百会、囟会，次风池、”。随着中医的繁荣，各医家开始逐步认识到运用头部输治疗中风的重要性。我们在继承古人经验的基础上，从二十世纪70年代起，随着焦氏头针疗法（7），于氏头穴透刺（8），方式头皮针，朱氏颅针、兰田氏头针（9）的出现，头穴针刺治疗中风才形成独特的医疗模式，受到医学界的重视并得以推广。10头针体系不断演化、发展、完善，学者通过临床实践及实验研究提出了不同的学术见解及分歧并产生了不同的流派。随着头穴定位方式的多样化，导致头针取穴显得极为混乱。为了适应国际间头针的推广和交流，1984年5月在东京举行的世界卫生组织西太地区针灸穴名标准化会议上，通过了由中国针灸学会主持制定的头针穴名标准化方案。1989年10月，在日内瓦举行的国际标准化针灸穴名科学组会议上，该方案正式获得通过。此方案的通过是头针疗法的重要转折点，标志着头针疗法进入一个新的发展阶段。在临床上头针体系依然较多，但归结起来，头针刺激区的选择仍以焦氏头针分区、国际标准化头针分区法及传统头部穴位透刺法为主。（11）焦式头针通过对神经生理学的仔细研，对大脑皮层进行详细、准确的分区，在大脑皮层相应的头皮投射区给以针刺以治疗的方法12；郑蕾13取焦氏头针治疗中风偏瘫，有效率达9667，显著优于常规药物组有效率70。头穴丛刺法，唐强等（14）观察到头穴丛刺法治疗急性脑梗塞患者总有效率达95。国际标准化方案头针，其主要依据传统的中医经络理论，分区定经，经上选穴，并结合古代透刺穴位的方法来制定头针刺激区,所以该头针体系与头部的经络穴位关系尤为密切（15）。周氏等（16）采用新订头皮针穴名国际标准化方案取穴方法，治疗中风病人207例，显效率73，有效率90，疗效明显优于西药组P001。“于氏头穴”是以经络为理论依据，选择刺激患侧穴位，在传统头穴透刺中具有代表性意义。同时认为头穴透刺是通过经络的生理功能而发挥治疗作用，不仅仅对中风偏瘫侧肢体，对同侧肢体也有治疗作用。52体针体针治疗是现代临床上应用最多的治疗方法，现在临床应用上是以体针的应用最为广泛，从穴位的选择来看可以（1）近部取穴就是在病变局部或距离较近处取穴，一为腧穴具有治疗局部的作用。（2）远部选穴是指可以选取病变部位相关或所属经络上距离较远的腧穴，体现“经络所过，主治所及”的特点。（3）随症取穴根据疾病的病因病机、症候特点等辩证、对症取穴。根据配穴的方法可分为（1）本经配穴选取该病变经脉上的穴位配成处方进行治疗，前提是此脏腑、经脉病变而未涉及其他脏腑。（2）表里经配穴以脏腑、经脉阴阳表里配合关系为依据。（3）同名经配穴手足同名经的穴位配成处方治疗疾病，以“同气相同”为理论依据。（4）上下配穴是指腰部以上或上肢腧穴与腰部以下或下肢腧穴配合。（5）前后配穴前是指胸腹，背是指腰背，选取前后部腧穴配成处方治疗疾病的方法。（6）左右配穴选取肢体左右两侧腧穴配成处方的方法。当然还可以根据病程、病情轻重等不同采用不同方法。饭临床上常采用辨证取穴和循经取穴为主。彭氏（17）以阳明经为主辅以太阳少阳经穴治疗中风偏瘫980例，取百会、曲池、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等穴为基础，采用平补平泻的手法，留针25MIN，总有效率为97。另外杨氏（18）等总结出排剌针法，取胆经、胃经、大肠经、三焦经、膀胱经穴位排刺治疗，对中风病恢复期及后遗症期肢体瘫痪症状的恢复有明显疗效。于致顺等19采用辨证分型治疗中风后遗症82例，风痰型取百会、风府、太渊、丰隆，湿痰型取脾俞、丰隆，气滞血瘀型取膻中、膈腧、血海，总有效率为963。53电针电针在现代临床运用较广泛，电针法试讲电针仪输出的脉冲电流通过毫针作用于人体穴位，一直聊疾病的方法。在治疗中风上也有很好的疗效。电针法是在针刺得气的基础上通过点刺激可以提高疗效，电针选穴的方法除了经络辩证、脏腑辨证之外，还可以用神经干通过肌肉和肌肉神经运动点来选取穴位。电针可广泛应用于内、外、妇、儿等疾病。动物实验研究表明（20）电针能够保护缺血状态的皮层及皮层下神经细胞，可能原因是脑缺血初期神经细胞损伤尚未达到不可逆程度，电针使受损伤的皮层和皮层下神经细胞功能快速恢复，进而起到保护脑缺血性损伤的作用。近年来有医家应用电针结合头部取穴，也取得了可靠疗效。杨丽荣20采用电针治疗中风后遗症50例，方法选取中风后遗症患者50例，所有患者均给予电针治疗。结果50例中，总有效率为98。结论电针治疗中风后遗症疗效显著。54其他疗法上面内容提到中风病的病机以肝肾亏虚为根本，特点以肝肾不足的为本虚标实，故治疗时药重视肝肾，做到治病求本的原则眼针治疗中风病时一般采用两种不同的取穴方法相互配合（1）以脏腑辨证取穴法，（2）三焦取穴法。眼针疗法治疗中风时选取针对以肝肾不足为特点的肝区和肾区，因上下肢废痿不利，言语不利，所以眼穴要选取双侧上焦区、下焦区，或随症配其他穴区。黄晓洁等（21）报道总有效率为97，明显优于西药对照组。申延安（22）等报道采用眼针治疗中风156例，总有效率达100。根据灵枢经脉和灵枢经别等论著，足少阴经别“直者，系舌本”；足太阴经脉“连舌本，散舌下”；足厥阴经脉“循喉咙之后”，手少阴经脉“系舌本”，可见舌与内脏联系之密切。赵欲晓（23）采用舌针治疗中风后遗症58例疗效观察报道中，总有效率为983。除上述方法以外，还有贴敷、埋线法和穴位注射治疗法等方法，其中穴位注射法的应用范围很广泛，凡是针灸治疗的适应症中大部分可采用穴位注射的方法，如运动系统疾病、神经精神系统疾病、脑血管病等。（六）针灸治疗脑出血的机理近些年，随着现代医学的不断发展，针灸通过神经病理学，神经免疫学，分子生物学等不同角度，来阐明针刺对脑出血的作用机理。伴随对脑出血病理研究的不断深入，针刺治疗急性脑出血机制也取得了有效的进展，通过诸多实验证明脑出血后会引包括血肿占位效应、脑水肿、炎症反应、局部血流量改变和细胞凋亡等等变化。广大专家及学者通过运用现代医学等方式方法，通过采用动物实验模型复制等不同方面对针刺治疗中风的作用机理予以研究，并获得较好的成果。61针刺可以促进血肿吸收，减轻脑水肿传统医学中虽无此论述，但明代王肯堂提出瘀血会导致液体外渗。阐述了本病发声的病机“瘀于脑府”由瘀迅速生水、由瘀热炼液成痰此三种产物病理积于脑内并形成水肿，及时其病因更复杂，归根结底为“瘀血”，瘀是导致疾病的根本原因，水、痰是病理产物，水痰互结上逆，会闭塞脑窍，致病情进一步恶化。血癖论中亦说“癖血既久，化为痰水”、“血病不离水,水病不离血”,“血积既久，亦能化为火”。所以我们通过上述可以看出，古代专家学者对此病已有了一定的认识与了解。现代医学认为，脑出血后巨大血肿产生的占位效应而引起其周围出现继发性周围脑缺血和脑水肿等脑组织损伤是最重要的病理改变。脑水肿发展迅速而且会引起其神经功能障碍、进一步导致颅内压增高等严重继发病理改变，是导致脑死亡的重要因素。脑水肿会引起颅内压升高，严重时可引起脑疝，甚至死亡的极危险因素。监测颅内压可反映脑水肿轻重情况并可以指导临床治疗。在脑水肿中中最为常见的是血管源性脑水肿，是由于BBB被破坏或血管壁通透性增加所导致。邹伟教授等（24）在针刺“百会”透“曲鬓”头针疗法对急性期脑出血大鼠脑水肿及MMP9表达的影响的实验中显示“百会”透“曲鬓”针刺法可能通过抑制MMP9的表达使脑出血后脑水肿减轻。62针刺对血液流变学的影响中风患者均存在不同程度血液流变异常，主要表现为血粘度升高、血流速度减慢，由于血液流变学的异常，病人血液会呈现出“浓、粘、凝、聚”状态,会导致脑血流量减少,造成脑组织缺血、缺氧以及代谢障碍,导致脑供血不足，严重可造成脑组织的坏死，临床实践证明针刺可以明显改善中风患者血液流变学的变化，降低血液粘度，促进中风患者临床症状的改变以及恢复。周杰芳（25）等实验也证明了针刺能改善血液流变学的多项指标，其中改善最为明显的是全血比粘度、PCV、血浆粘度、红细胞电泳时间P001。乔晋萍（26）以电耳针心、肝、脾，观察中风病人全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、压积、电泳时间及血沉的变化，发现除红细胞压积外，其余各项均有明显改善P001。综上可以看出针灸在治疗脑血管病方面有着明显效果，不仅可以改善脑缺血患者的脑血流量，还可以减轻因缺血而造成的神经功能损害并可以恢复已经受到损害的脑神经。63针刺对细胞凋亡的影响现代医学研究表明，脑出血后继发性脑损伤中有炎症反应参与，受损的脑组织会释放出趋化因子，促使WBC和MI渗出,多种细胞因子、黏附分子的显著表达以及补体系统激活，是血肿周围的继发性脑组织损伤进一步加重。而针刺治疗是减轻血肿周围炎性反应，阻止脑组织损伤加重的重要方法（27）。晏义平等（28）运用原位末端标记法染色观察到电针能使大脑皮质梗死区内神经细胞凋亡数目下降。祖国传统医学认为，针刺是通过刺激人体相关腧穴从而起到激发经络之气、协调阴阳脏腑、启动人体内在的调节机制，是的机体阴阳平衡、防治疾病的目的。针刺能够开发人体体内的潜在能力，调动人体体内的保护机制，提高人体之神抗病能力，而不会对体内组织器官或机体代谢产生不良作用（29）。孙忠人等（30）人通过针刺预处理对全脑缺血大鼠脑组织细胞凋亡的影响的实验证明针刺是可以减少缺血性神经元凋亡的发生。64针刺对脑出血后炎症的影响脑出血后,在血肿周围脑组织中确实存在关于炎性反应和胶质细胞增生及细胞因子的相关表达，如果在脑出血后能够及时阻止补体的激活、促进补体抑制剂的表达、抑制炎性细胞的浸润和胶质细胞增生，也许可在很大程度上减轻血肿周围出现继发性脑损伤，从而减轻患者的病情，降低死亡率和致残率31。65针刺对免疫系统的影响侯瑜等32，针刺中风病人百会、大椎、关元、肩骼、曲池、中诸、环跳、风市、足三里、阳陵泉、太冲等穴，,观察其免疫球蛋白IGG、IGA、IGM、T和B淋巴细胞、淋巴细胞增殖功能、NK活性的研究。结果证明针刺对中风病人的细胞免疫功能有着很强的作用。王武祥等人（33）利用醒脑开窍针刺法治疗中风患者，取人中、内关为主穴，经治疗后虽然CD4仍低于正常,但CD3十、CDS己接近正常，且CD4/CDS较治疗前有明显升高。既能使机体维护自身的稳定，又能有效的执行防御感染和免疫监视，调节机体失衡的免疫功能。所以针灸对免疫功能的调节和影响是非常明显的，其作用机制主要是维护人体自身的稳定并且行而有效的防御感染，积极调节机体失衡的免疫功能。从长远发展的角度来说，针灸结合现代免疫技术可以更好、更广泛的应用于临床并造福于人类。66针刺的即刻效应即刻效应在头针治疗中风病当中的机理可能是“唤醒”受抑制并且处于一种低代谢状态的的神经细胞，即刻效应使受抑制的神经元细胞恢复，对刺激的产生相应的反应并可执行自身功能的一种方法，换句话说就是使纤维重新获得传导能力，使神经元细胞恢复受刺激后的兴奋性和传导性。也就是说，针刺头部腧穴可使受抑制的脑神经细胞的兴奋性逆转，解除抑制性泛化作用，使处于安静或休眠状态下的神经细胞觉醒，大脑皮质功能区神经元细胞兴奋性得以恢复，脑代偿功能得到加强，从而使大脑机能得到相应改善。东贵荣等（34）研究报道,头穴针刺后对中风患者的患者肌力水平有明显提高,并且上肢优越于下肢。刘建浩、鲍春龄等（35）研究报道针刺头穴治疗中风病即刻效应明显，为针刺治疗中风病的一种有效方法。67针刺的双向调节针刺效应的重要表现之一是双向调节效应。双向调节是需通过一定的针刺手法来实现的。医者在行针过程中通过提插、捻转、震颤、摇摆等各种手法；针刺频率；留针时间的长短和针刺时间的间隔等都会影响针刺双向调节所产生的效应。腧穴或经络是针刺产生双向调节并得以发挥效应的载体，经络具有沟通机体表里、上下、联系脏腑、传导信号的作用，而人体脏腑经络气血输注于身体外部的特殊部位是腧穴，同时也是反映疾病和针灸的刺激点。古代文献已有关于腧穴治疗属性观察研究描述，如内经根据病因病机将穴性分为“热俞”、“水俞”，素问气穴论载“热俞五十九穴”。临床上根据腧穴在治疗过程中所表现出的特异性而选取不同腧穴来治疗疾病，针刺的双向调节作用在某些单个穴上得到了更好体现，如巨虚可以治疗便秘与腹泻；内关可升降血压；大椎可以清热散邪又可以温阳散寒；百会既能平肝潜阳治疗肝阳上亢证也可用于升阳举陷治疗气虚清阳不升证；膏肓可以补肺治疗虚喘也可泻肺治疗实喘；少泽可治疗乳痈还可以通经下乳治疗乳少不通。二、现代医学对脑出血的认识1、脑出血的病因临床上最常见病因是高血压及高血压合并小动脉硬化，其他病因包括动脉瘤、动静脉崎形破裂所致,还有其他少见的原因，如血液病ITP、血友病、红细胞增多症等、梗死后出血、动脉炎、淀粉样血管病、原发或转移性肿瘤破坏血管等。2、脑出血后的病理变化过程21早期血肿扩大大多数然认为扩大的血肿是导致神经功能早期恶化的主要原因之一，原因是由于血肿扩大压迫脑组织从而导致局部脑血流出现灌注障碍、脑组织出现缺血、缺氧的症状；而导致血肿扩大最直接的原因是病变部位的血管存在者活动性的出血或早期再出血。严重的血肿扩大常常加重脑组织移位，甚至引起脑疝，最终导致死亡，所以综上血肿的扩大与临床症状之间的关系具有十分显著的相关性。ZAZULIA等36对76例ICH患者进行CT随访，并认为早期阶段患者出现血肿增大引起是引起病情恶化的原因，简而言之是存在继续出血，而48H之后损伤主要由于脑水肿、脑积水所致。研究还发现在基底核部位发生的出血要比在丘脑等其他部位的血肿更易于出现扩大，其原因可能是由于基底核区比邻脑室的原因，基底核部位的支撑力相比丘脑等脑实质要弱很多，增加了局部压力的梯度。出血后血肿的形态和早期血肿扩大的发生率依然有着密切的相关性，一般来讲，规则的血肿形态我们称为稳定型出血，血肿的密度较均匀，此种情况出血预后也相对较好，而不规则的血肿易出现活动性出血，预后较差。22血肿毒素血肿毒性的作用是继发性脑水肿和脑损伤的关键因素（37）。血肿的毒性作用主要是指颅内血肿释放出的凝血酶或血液本身成分如HGB等对脑组织具有损伤作用。凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，能够使血小板激活并促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，进而促使凝血级联反应。不仅如此凝血酶还可造成脑细胞的电生理异常。血红蛋白HEMOGBIN,HB是存在于RBC内具有运送O2和CO2功能的复合蛋白质。脑出血后RBC裂解致血红蛋白释放、氧化。最终是代谢产物降解成为为铁离子、CO以及胆红素。但是可由于铁离子的过载，进一步破坏血脑屏障并是脑水肿加重。23局部血流变化研究显示脑出血后血肿周围的脑组织血流信号会出现暂时下降，其下降程度与血肿大小完全一致，进而形成继发性缺血性损伤，形成了类似脑梗死的缺血半暗带（38）,半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的，通过积极治疗可促进缺血半暗带再灌注并减轻神经功能缺损，起到改善预后的作用。KIDWEELL（39、40）等应用弥散加权成DWI、PWI发现脑出血侧脑血流较对侧明显下降。24脑水肿脑水肿指脑组织液体增加从而导致脑容量增加，是导致颅内压增加的主要原因，同时也是脑出血后继发病理变化最重要的之一，致颅内压力会由于水肿而进一步升高，严重者可形成脑疝。在血肿周围形成的脑水肿既有血管源性，也有细胞毒性，其中远离病灶的脑水肿是血管源性脑水肿扩散导致的结果。而脑出血水肿是间质性脑水肿、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿三者共同作用的结果。25血脑屏障通透性增高血脑屏障BLOODBRAINBARRIER，BBB是位于脑组织和血液之间的一个复杂细胞系统，由毛细血管内皮细胞、细胞间紧密连接及内皮细胞下基底膜与在基膜上覆盖的星形胶质细胞突起围绕的一层胶质膜构成。在正常生理情况下，BBB严格控制水溶性物质进入脑组织，是脑的一种保护性结构，BBB对保持神经中枢内环境稳定具有重要作用。脑出血后，由于局部脑组织缺氧、缺血，从而诱发基质金属蛋白酶对BBB破坏。AKSOY等（41）研究发现，脑出血急性期血肿周围的脑组织BBB迅速渗漏的情况能被动态增强的磁共振成像所检测和量化。在较大的血肿中，BBB的通透性在脑出血发病1周时表现最为明显，而且与脑水肿体积有一定的相关性。26炎性反应在脑出血血肿内以及血肿周围存在者明显的炎症反应，主要是以中性粒细胞、巨噬细胞和活化的小胶质细胞渗出为特征（42）。脑出血后炎性反应主要是由于小胶质细胞被快速激活以及随后而来的外周炎性细胞的渗透为主要特征。炎症反应是血肿成分通过激活小胶质细胞而引起的，进而释放早期炎性因子和趋化因子并吸引周围的炎性细胞，如WBC和巨噬细胞的浸润。神经元细胞的损害和局部脑组织水肿加重时由于炎性反应通过释放多种酶及炎症介质所导致的，进而影响脑出血患者的预后。27细胞凋亡早在1972年KERR43等已通过从细胞形态、超声结构、生化变化等方面分析，细胞有两种死亡形式一种是细胞坏死NECROSIS，另一种是他首次提出的程序性死亡（PROGRAMMEDCELLDEATH，PCD）。目前该学说已成为研究热点并迅速发展。细胞凋亡是人类机体为了维持内环境的稳定，由基因控制的细胞自主且有序性死亡。细胞凋亡不是被动过程，而是一系列基因激活、表达、调控的等主动活动过程，是人类机体为了更好的适应生存环境而存在的一种死亡过程，细胞凋亡以凋亡小体形成特征。具体过程为L细胞失水、胞浆浓缩、细胞器密集、染色质聚集。2细胞膜气泡化。3染色质凝集在核周围、核萎陷、核裂成碎片。4啐片由膜包被并分布于胞浆突起中,后与细胞分离形成膜被小体,即凋亡小体（44）。此过程与细胞坏死截然不同，细胞坏死是以细胞膜结构破坏为特征。细胞凋亡的过程是一个渐进性过程，它参与了脑出血后的继发性脑损伤。血肿周围继发性缺血、凝血酶释放血红蛋白分解、炎症细胞浸润等都可能是脑出血后细胞凋亡的诱导因素。王景周、周中和（45）等通过动物实验研究并得出结论脑出血后的细胞凋亡可持续4周，脑出血后可能存在较长的抗凋亡“时间窗”。脑出血后，脑组织出现继发性损伤的重要表现之一是细胞凋亡，而引起凋亡的因素有很多，但目前认为凋亡的主要因素之一是细胞因子的分泌及表达。而对于细胞凋亡过程中出现的“时间窗”所进行的干预，很可能对减轻脑出血后脑组织损伤起着关键性的作用。271细胞凋亡的形态学改变细胞凋亡具有其独特的形态学特征，其特征最初表现为细胞皱缩变小、胞浆浓缩、细胞器排列紧密、染色质聚集成团块。后期染色质沿核膜下凝聚。由于密度增高而呈新月形“帽”或“戒指”状。虽然不同类型细胞的凋亡形态的表现不完全相同，但细胞凋亡的基本变化是一致的。272细胞凋亡通路细胞凋亡的信号转导机制极其复杂。目前认为至少有3条通路参与其中，即线粒体通路、死亡受体通路和内质网通路。1线粒体通路线粒体是细胞生成ATP的主要场所，可控制细胞在有氧环境下生存和凋亡。线粒体通路又称为内源性凋亡途径，具有维持正常生理活动和调控细胞能量代谢的作用，这与线粒体在细胞调亡过程中发挥的调节作用密切相关。近年来研究表明，线粒体不仅是细胞凋亡的主要调控场所同时也参与了大多数细胞凋亡的调控过程。2死亡受体死亡受体是肿瘤坏死因子受体TNFRECEPTOR,TNFR家族成员，其结构主要分为两部分一者为胞外结构，即富含半胱氨酸的结构域；二者为氨基酸残基，位于胞浆区，具有蛋白水解功能，亦称“死亡区域”。目前已知的死亡受体家族成员有5个TNFR1、FASCD95/APO1、DR3DEATHRECEPTOR3、DR4DEATHRECEPTOR4、DR5DEATHRECEPTOR5。3内质网通路内质网ENDOPLASMICRETICULUM，ER，是一个封闭的膜系统，其腔隙与封闭莫相互联接沟通，形成网状结构，它既是真核细胞中重要的细胞器。其发回的主要作用是维持细胞的正常功能。又是哺乳动物重要的细胞器，主要调节与参与哺乳动物体内蛋白质和脂类的生成，并且调控CA2的储存与释放（46）。内质网应激ENDOPLASMICRETICULUMSTRESS,ERS是由异常折叠的蛋白聚集而引起的内质网功能紊乱，蛋白的异常聚集包括未折叠的蛋白或错误折叠的蛋白，其主要受化学刺激、氧化应激、钙超载及缺血/缺氧等因素的影响（47）。由此可知，内质网功能障碍可参与许多涉及细胞调亡的神经系统疾病。273细胞凋亡启动机制细胞调亡的过程可描述为接受凋亡信号凋亡相关通路、因子间的调控蛋白水解酶的活化蛋白酶系统的级联反应。细胞凋亡的开启，是在细胞感受到相应的信号刺激后所进行的一系列对凋亡开关与启闭的控制。虽然目前已知关于细胞凋亡所需要介导的通路主要有3条，但对于细胞凋亡的启动却可以由多种因素导致。274细胞调亡的相关基因调控脑出血后，在脑组织半暗带区细胞的内、外的环境发生改变，例如缺血、缺氧、炎症反应等均可以成为细胞调亡的诱导因素，启动相对应的调亡传导通路，进而通过激活、调控和表达多种相关基因及蛋白，最终导致细胞调亡的发生。细胞调亡是由多种基因参与并严格控制的生理过程。细胞凋亡的调控基因按功能、作用可分为促调亡基因和抗调亡基因两类。在这之中，BCL2基因家族、CASPASE蛋白家族、抑癌基因P53家族等在细胞调亡的发生发展过程尤为重要。1BCL2基因BCL2基因家族在抗凋亡中发挥显著作用。BCL2是一种癌基因，在1984年由TSUJIMOTO（48）从滤泡性淋巴细胞瘤中发现，原本在肿瘤的18号染色体上BCL2基因易位于14号染色体上，并与免疫球蛋白重链基因串联相融形成的基因，从而导致B细胞的BCL2基因异常表达，引起学术界广泛关注。目前已发现BCL2基因家族包括5个基因，即BCL2、BCLX、BAX、MCLL和AL。BCL2蛋白家族在促生存蛋白和促调亡蛋白的协同作用下，对细胞调亡的早期环节发挥了抑制作用，其主要作用机制可归纳为3点内质网是细胞内CA2的主要贮存场所，位于核内外膜之间，众多研究显示CA2在细胞凋亡过程中发挥主要作用，应用转基因法发现BCL2升高可使内质网释放CA2降低，因此学者推测BCL2对细胞凋亡的抑制作用与细胞内质网中的CA2有相关性（49）。BCL2通过调控基因凋亡信号传递通路发挥作用，即可能参与抑制凋亡基因信号通路，或调节某些基因产物发挥作用,目前发现BCL蛋白可抑制P53基因诱导的细胞凋亡（50）。BCL2具有抗氧化作用，可通过抑制自由基，抑制超氧化物的生成,从而抑制细胞凋亡的发生（51）。目前通过BCL2家族与神经细胞凋亡之间关系的研究发现，BCL2阻断交感神经元和神经细胞凋亡的同时，又能防止非神经细胞凋亡。综上所述，可见其在细胞凋亡中的重要性。2CASPASE蛋白家族半胱氨酸天门冬氨酸蛋白酶CYSTEINYLASPARTATESPECIFICPROTEINASE是一组具有结构相似的氨基酸序列的半胱氨酸蛋白酶，其结构和底物特异性亦相似,与真核细胞凋亡联系紧密,并调控细胞生长、分化与细胞因子成熟的过程，以及细胞调亡的中心环节。CASPASE家族由其前体PROCASPASE刺激激活，内含3个结构域，分别为N末端、大亚基20KD、小亚基10KD，通过结构域之间的蛋白水解反应，使大、小亚基结合形成异二聚体，从而表达3050KD并发挥作用，CASPASE蛋白酶家族中，以CASPASE3在细胞调亡过程中的作用尤为重要，因为CASPASE3作为一种关键酶，参与多种因素诱导的细胞调亡过程，是多种调亡通路的共同下游途径。迄今为止已发现多条凋亡信号转导通路主要包括线粒体、死亡受体和内质网应激介导的凋亡通路，而在动物实验和临床研究当中，CASPASE3的表达和多种疾病所导致细胞调亡间的关系研究的比较广泛。（3）抑癌基因P53抑制P53基因表达可对缺血性神经元有保护作用，是参与细胞凋亡的主要因子，主要分为两种，即野生型WTP53、突变性MTP53。其中WTP53是一种抑癌基因，可促使肿瘤细胞和神经细胞凋亡（52），而MTP53是一种促癌基因，可诱导肿瘤的发生，但MTP53又是一种转录因子，调控P21基因的表达，P21作为细胞周期蛋白，可导致细胞凋亡（53），由此可知MTP53可调节与细胞周期相关的基因。三、现代医学对脑出血的治疗方法的研究1、内科治疗11降低颅内压（INTRACRANIALPRESSURE，IP）针对脑出血患者，内科治疗常使用包括减轻血管源性脑水肿，降低脑压等，治疗一般选用20甘露醇、10复方甘油、利尿剂等药物，充分发挥药物渗透性脱水作用使脑组织含水量减少，脑出血急性期治疗的重要手段一是积极控制脑水肿，二是降低颅内压。12调整血压临床上常用尼卡地平、拉贝洛尔或血管紧张素转换酶抑制剂等药物。在使用药物调整血压时要充分虑患者的年龄、有无高血压病史、有无颅内压增高、出血原因及发病时间等因素。13神经保护剂可使用脑蛋白水解物、GMI、奥拉西坦等药物，对脑出血后受到损伤的中枢神经细胞起到恢复作用。在脑出血后继发的缺血性损伤中，可以加用诸如钙离子拮抗剂、类固醇、自由基清除剂等药物，帮助恢复出血性脑损伤，尽最大限度减轻脑出血残留后遗症。14亚低温治疗亚低温疗法主要是以降低脑水肿为主从而减少脑出血后细胞凋亡，是脑出血的辅助疗法之一。其主要作用包括保护血脑屏障，减轻颅内水肿；减少脑组织氧耗量，；降低继发性脑损伤；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少CA2内流并阻止CA对神经元的毒性作用；降低脑细胞结构内蛋白质的破坏，促使脑细胞功能与结构的修复；明显降低神经元细胞的细胞毒性和细胞凋亡率等（54）。2、外科治疗外科治疗是以手术治疗作为重要手段采用手术清除颅内血肿，减轻血肿对脑阻止产生的机械性压迫。目前研究发现，对于脑出血病人大多主张通过手术治疗来缓解病情。手术治疗可以行而有效的清除血肿，是颅内压降低，缓解血肿对脑组织造成的伤害，但手术治疗的缺点是存在风险，会出现术后脑水肿等不良情况，直接威胁患者的生命安全，不排除用药物或其它方式方法来减轻脑水肿。四、关于实验指SURVIVIN1、SURVIVIN的抗凋亡作用研究发现SURVIVIN抑制细胞凋亡的机制比较复杂，可能存在多种途径在上游抑制凋亡信号转导通路（55），其可通过减少线粒体释放细胞色素CCYTOCHROMEC，CYTC，来阻断CASPASE活化，进而阻断凋亡传导通路的上游。其具体机制尚不明确，可能与SURVIVIN抑制CASPASE3、CASPASE7的活性来影响细胞凋亡过程有关；通过SURVIVIN抑制CASPASE活化进而阻断多中下游因子的产生。（56）；SURVIVIN具有上调其他IAP家族成员的作用，促进IAP家族其他成员的功