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有限责任税务师事务所设立分所申请报告分所名称分所地址填表日期年月日事务所名称组织形式地址邮编联系电话执业证编号设立时间所长姓名注册资本执业注册税务师人数（不含分所）从业人员人数（不含分公司）事务所情况上年度营业收入上年末净资产和职业风险金总额违规执业记录（若没有填“无”）名称地址邮编联系电话执业注册税务师人数从业人员人数营运资金姓名出生日期性别学历资格证书编号从业时间执业证书编号是否为事务所发起人或者股东拟任负责人家庭住址联系电话姓名性别出生日期学历资格证书编号执业证书编号从业时间分所情况执业注册税务师名称基本职能人数内部机构设置（盖章）事务所申请设立分所意见年月日（盖章）省管理中心意见年月日备注
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