[临床医学]2011年北京延庆县中考一模《数学》试题及答案

从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略合肥市第一人民医院心内科施有为ASH高血压新定义（2005516）V高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变V新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素高血压新的概念高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征,其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变在血压持续升高以前，早期高血压病变即已开始将血压看作病人心血管病总危险的一部分新定义的重要意义可以早期让病人和医生认识到“已经有病”，及时发现有没有亚临床CVD，树立强化高血压治疗，减少心血管危险因子的长期策略，以改善或逆转亚临床病变，减轻靶器官损害，最终减少心脑心血病。IHDISCHEMICHEARTDISEASEPROSPECTIVESTUDIESCOLLABORATIONLANCET200236019031913收缩压收缩压舒张压舒张压USUALDIASTOLICBPMMHG5059YEARS6069YEARS7079YEARS8089YEARSAGEATRISK4049YEARS25612864321684210809010011070IHDMORTALITYFLOATINGABSOLUTERISKAND95CIUSUALSYSTOLICBPMMHG5059YEARS6069YEARS7079YEARS8089YEARSAGEATRISK4049YEARS25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率100万人群资料分析万人群资料分析中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成死亡率（/10万年）占总死亡构成（）心脏病2963225恶性肿瘤2933223脑血管病2769213（JHE,NEJM2005,3531124）中国40岁17万人8年随访总死亡的危险因素1高血压RR1482吸烟RR1233缺乏体力活动RR120中国3564岁人群队列人群31728人（19922002）基线血压MMHG与10年总心血管事件的相对危险SBP15500,000511980154,000,0007741199115900,00012654200218270,00018831中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率治疗率控制率199126317141200230224761美国2000705934SBP1017改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10公斤（BMI185249）520MMHG减少钠盐摄入28MMHG体育活动30分钟/日49MMHG控制酒精摄入700000人次/年权威公正得到WHOISH的支持，澳大利亚官方资助BPLTTC协作研究协作研究前瞻性荟萃分析051020相对危险RR95CIBP差异差异MMHG主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡率心血管死亡率总死亡率总死亡率102098,1072/0ACEIVSD/BB103095,1112/0ACEIVSD/BB100095,1052/0ACEIVSD/BB104099,1081/0CAVSD/BB105097,1131/0CAVSD/BB099095,1041/0CAVSD/BB097092,1031/1ACEIVSCA103094,1131/1ACEIVSCA104098,1101/1ACEIVSCABLOODPRESSURELOWERINGTREATMENTTRIALISTSCOLLABORATIONLANCET200336215271535BPLOWERINGTREATMENTTRIALISTSCOLLABORATION不同活性治疗药物的比较有利于前者有利于后者降压治疗的收益主要来自降压本身L高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险L降压治疗的收益主要来自降压本身ALLHAT亚组（2005ESH）ACEIVSCCB未显示降压外作用RR95CIFAVOURSLISINOPRILFAVOURSAMLODIPINE101091,111CHD105097,113DEATH104097,112COMBINEDCHDSTROKECOMBINEDCVDESRDCANCERGIBLEEDHFANGINAREVASCULARIZATIONPAD051020123108,141106100,112099077,126101091,112120106,137087078,096109100,119100091,111119101,140P0045P004702001501000500001234567基线CHD氨氯地平赖诺普利一级终点事件发生时间（年）赖/氨115099132006RR95CLP值累计CHD发生率02001501000500001234567基线无CHD氨氯地平赖诺普利赖/氨099088113092RR95CLP值CHD患者主要终点发生率致死/非致死性CHDALLHAT一级终点事件发生时间（年）01234567基线CHD01234567基线无CHD赖/氨131101169004RR95CLP值赖/氨120102141003RR95CLP值氨氯地平赖诺普利氨氯地平赖诺普利010005000累计卒中发生率010005000CHD患者脑卒中发生率ALLHAT一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）目前高血压治疗中的新问题及思考1、选择降压药物时，是将降压能力还是将降压外作用做为选择标准2、降压达标应该多早数天、数周还是数月3、大多数高血压病人需要联合用药，何种联合用药方案更有利于血压降低及减少终点事件最新高血压临床研究带来的启示VALUEASCOTBPLAASCOTLLAVALUE头对头研究设计选择性加量至目标BP60YEARS年轻人60YEARS女性男性左室肥厚（根据ECGORECHO）无左室肥厚（根据ECGORECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病人亚组人群全部心血管事件和操作DAHLFBETALLANCET2005366895906ONLINESEPT4,2005ASCOT的主要亮点ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高血压伴心血管危险因素的病人ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降压方案的高血压临床研究是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型活性药物对照的临床研究15个预设终点10个明显有利于新药方案各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致受体阻滞剂和利尿剂对糖脂代谢的不良作用部分抵消了降压带来的获益MAYBE，HDL降低，新发糖尿病增多CCB和ACEI对糖脂代谢无不良作用，并且有抗动脉粥样硬化作用，联合使用对减少冠心病事件是否优于传统降压药物YES，明显优于，全部冠脉事件明显减少（13，P00070；全因死亡出现差异11，P00247降压对减少冠脉事件的程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇YES，降压降脂获益更大，36，P00005传统降压药物减少脑卒中已经达到预期效果，新的降压药物组合（CCBACEI）可否进一步减少脑卒中YES，明显减少23,P00003降压药物减少脑卒中已达预期效果，降胆固醇是否有进一步获益YES，明显获益27,P00236ASCOT研究结果提示研究者对结果差别的可能解释原因氨氯地平培哚普利组更好的血压控制氨氯地平培哚普利组降压外有利作用阿替洛尔苄氟噻嗪组降压外不利作用阿替洛尔苄氟噻嗪与他汀类不利的相互作用氨氯地平培哚普利与他汀类有利的相互作用DAHLFBETALLANCET2005366895906ONLINESEPT4,2005ASCOT结果可能的原因思考更好的血压控制，特别是在研究的早期整个试验期间氨氯地平ACEI治疗组血压数值均低于阻滞剂利尿剂治疗组差异最大（59/24MMHG）的时间是随机化后3周而试验期间的平均差异为27/19MMHGASCOT的重要临床意义ASCOT第一次为临床选择优化降压用药方案提供了循证医学证据高血压伴危险因素的患者可以从较好的高血压联合治疗中获得更大益处，以氨氯地平为基础必要时联合ACEI的方案是一种较好的治疗组合在氨氯地平降压基础上加用立普妥可以使病人获得更大益处ASCOTCAFE研究目标主要研究目标ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压存在不同影响次要研究目标不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉不同的药物对不同部位血压影响不同袖带血压中心动脉压机制CCB扩张外周血管ACEI、ARB扩张外周血管受体阻滞剂或降低心输出量利尿剂减少血容量ASCOTCAF肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异AUC07MMHG13391332氨氯地平阿替洛尔P00712551212P000010051152253354455556AUC115140135130125120MMHG中心动脉收缩压平均差异AUC43MMHG时间年阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平882483293694754065082783901261011042阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平8824832936947540650827839012610110420051152253354455556AUC中心动脉脉压差值平均差异AUC3MMHG肱动脉脉压差值平均差异AUC09MMHG氨氯地平阿替洛尔562553464434P06P0001MMHG3858534345CAF肱动脉和中心动脉脉压CAF结果氨氯地平为基础与阿替洛尔为基础的降压方案对肱动脉和中心动脉压的影响两组肱动脉收缩压和脉压相近；阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压显著高于氨氯地平组43MMHG与39MMHG；阿替洛尔组中心动脉输出压力P1显著低于氨氯地平组；阿替洛尔组中心动脉反射波增强压力AP和增强指数AIX显著大于氨氯地平组。CAF研究的意义氨氯地平为基础治疗方案对终点事件的益处与中心动脉压的改善有关，有助于深入理解ASCOTBPLA结果。常见高血压病人的治疗策略总结最新高血压临床研究带来的启示选择降压药物的主要标准降压达标能力早期持久平稳有效降低中心动脉压合理的降压治疗联合策略长效CCBACEI他汀类药物ASCOTASCOTVALUECAFASCOTLLA降压基础上加用他汀有进一步获益主要终点非致死性心梗和致死性冠心病主要终点非致死性心梗和致死性冠心病012340005101520253035