创伤医学幻灯片

创 伤,第一节 概 述,创伤（trauma),有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的人体结构与功能的破坏。狭义的创伤是指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏。,创伤分类,按致伤原因分类：冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射损伤、复合伤等；按损伤类型即伤口是否开放分为开放性损伤和闭合性损伤；按致伤部位分类可分为颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、四肢伤等；,创伤分类,按伤情分类轻伤：无生命危险，现场无须特殊处理。重伤：伤员暂时无生命危险，生命体征稳定，严密观察，力争在伤后12h内处理。危重伤：伤员有生命危险，需紧急处理。,创伤后的病理生理变化,创伤炎症反应早期炎症反应：伤后48h。肉芽组织增生瘢痕形成创伤后全身反应应激反应：通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统完成。使皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌；恐惧、疼痛神经源性休克；交感神经亢进出现面色苍白、心动过速、大汗等。,创伤后的病理生理变化,创伤后全身反应创伤后代谢改变代谢率5%-50%或更高 ，能量消耗高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解 蛋白质分解 免疫功能紊乱免疫功能抑制抵抗力过度炎症反应SIRS,创伤评分系统,创伤评分是以量化标准来判定伤员损伤的严重程度，指导创伤救治，预测创伤结局以及评估救治质量。院前评分院内评分ICU评分,创伤评分系统：院前评分,创伤指数（TI）：对损伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识进行评分。创伤计分（TS）：对循环(SBP和毛细血管再充盈)、呼吸、意识进行评分。修正的创伤计分（RTS）：对意识、呼吸、SBP进行评分。院前指数（PHI）：SBP、脉搏、呼吸、意识进行评分。CRAMS：对呼吸、循环、胸腹压痛、运动、语言进行评分。,创伤评分系统：院内评分,简明创伤分级法（AIS）：对器官、组织损伤进行量化的评分方法。损伤严重度评分（ISS）：把人体分为6个区域，选最严重的3个区域，计算每一区域最高AIS值的平方和。,创伤评分系统：ICU评分,急性生理学及既往健康评分 （APACHE ）：分值越大病情越重。A：入ICU后第一个24h内最差的12项生理参数评分B：年龄分C：慢性疾病分,第二节 多发伤、复合伤,多发伤,多发伤：指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如火器伤引起的小肠多处破裂与穿孔。,多发伤,复合伤：是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。 联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。,多发伤：伤情评估,危及生命的伤情评估气道：有无气道不畅或阻塞。呼吸：是否有通气不良、有无鼻翼掮动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。循环有无活动性出血毛细血管再充盈时间：正常2秒。评估血压：可触及桡A、股A、颈内A，血压分别为80mmHg、70mmHg、 60mmHg。CNS：意识、瞳孔、对光反射及肢体运动、感觉。,多发伤：伤情评估,全身伤情评估CRASHPLAN方案 是对多发伤在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，再进行全身伤情的评估方案。即C：心脏(cardiac)，R：呼吸(respiration)，A：腹部(abdomen)，S：脊髓(spine)，H：头颅(head)， P：骨盆(pelvis)，L：四肢(1imbs)，A：动脉(arteries)，N：神经(nerves)。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X线摄片、B超、 CT、MRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。,多发伤：伤情评估,确立多发伤的诊断：同一伤因具2条以上。颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神经系统损伤上肢肩胛骨、长骨干骨折,多发伤：伤情评估,确立多发伤的诊断：同一伤因具2条以上。下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤,多发伤：救治与护理,现场救护：原则是先救命后保护功能；先重后轻；先急后缓。脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血：加压止血法，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处加压包扎，将伤部抬高控制出血。对四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬布料。记录上带时间，每12小时松解1次，每次510分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。,救治与护理：现场救护,处理创伤性气胸张力性气胸应迅速于患侧胸壁第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压。开放性气胸，应迅速用厚层无菌敷料、毛巾等严密封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。血气胸行闭式引流。胸壁软化伴反常呼吸应固定浮动胸壁。保存好离断肢体：伤员断离的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，冷藏时防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。,救治与护理：现场救护,伤口处理：用无菌敷料或洁净的布类物品代替以覆盖创面，也可暂时用外用绷带或布条包扎。创面中外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和将污染物带人伤口深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。抗休克：止血、扩容、抗休克褲。现场观察：了解伤因、暴力情况、时间、受伤时体位、神志、出血量等，帮助伤情判断指导治疗。,救治与护理：转运途中的救护,运送条件要求：力求快速，途中不中断抢救。伤员体位：根据不同的伤情选择转送途中的体位。搬运方法：疑有脊椎损伤的伤员，应34人一起搬动，保持头部、躯干成直线，以防脊髓损伤加重，颈椎伤可造成突然死亡。转送过程中应注意：担架运送时，伤员头部在后，下肢在前；飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血；车速不宜太快应减少颠簸。,救治与护理：转运途中的救护,观察病情：神志、瞳孔、生命体征、面色、肢端循环、尿量等。,救治与护理：急诊室救护,