胆道疾病最新PPT课件

胆 道 疾 病,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管：,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,生理功能,（一）胆汁的生成、分泌和代谢：,（二）胆管的生理功能： 输送、分泌胆汁。胆管内压1.96kPa(20cmH2O),三）胆囊：浓缩储存、排出、分泌粘液,影 像 诊 断（Diagnosis of Image）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影,(七)CT MRI MRCP等： 为无创检查：,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,核磁共振,可三维显示胆道内情况,胆石病,包括胆囊和胆管内结石胆石病疾病谱的变化 胆石的分类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石,胆 囊 结 石,（Cholecystolithiasis）,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,症状与结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染及胆囊功能情况有关。常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状而误为胃病在进油腻食物后消化道症状常加剧。,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。,病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水（白胆汁） 胆囊萎缩,(三)继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断,治 疗,（一）急性胆囊炎、胆囊结石,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,1手术治疗：腹腔镜胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,原发性胆管结石,（Primary Choleithes）,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,临床表现取决于有无感染与梗阻,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,治 疗,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,胆道感染,胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,急性胆囊炎,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。,临床表现,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。,病理,胆管完全性梗阻、胆管内化脓性感染胆管内压升高、胆管扩张细菌与毒素吸收、全身性化脓性感染、多脏器功能损害,临床表现,主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。,治疗,治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,